大内科各科主任查房病历问题汇总一.docVIP

启 东 市 中 医 院 大内科业务学习系列 2010中国高血压防治指南修订版 大内科各科主任查房病历问题汇总一 2012-12-27 时间：2012-12-21 病区 住院号 存在问题 十四病区 75763 患者为肝硬化，有脾肿大、血常规三系减少，应诊断脾功能亢进症。 十二病区 7549？ 诊断中，冠心病应为冠状动脉粥样硬化性心脏病；治疗中缺少调脂治疗。 75116 病历中诊断扩心病、心功能Ⅲ-Ⅳ级是否合理；病史中有“不能平卧”的描述，应为心功能Ⅳ级；体征描述过于简单（重点体征应按视触叩听详细体检描述）。 十一病区 75567 诊断为高血压病3级 腔梗，神经系统体征简单（病历中描述为四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出）。 二病区（康复科） 75798 格林巴利综合症体征过于简单。 时间：2012-12-23 病区 住院号 存在问题 十四病区 75618 患者诊断椎基底动脉供血不足，存在①鉴别诊断千篇一律，均为与脑梗死、美尼尔综合症、前庭神经炎鉴别，没有与小脑出血，小脑梗死相鉴别；②上级医师查房记录内容无新意；③未作TCD及颈动脉超声检查。 75811 患者诊断冠心病，现病史中胸闷胸痛位置及持续时间未描述；该患者伴有发热，未与细菌性心内膜炎、病毒性心肌炎相鉴别。 75703 患者诊断慢支急发，现病史中