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脑损伤机制：两个时期 原发损伤 创伤 手术 出血 感染 继发损伤 水肿、血管痉挛、代谢改变、癫痫发作、感染 全身并发症 低血压、低氧、电解质紊乱、感染 处理原则：避免继发损害 原发损伤已经发生，尽量避免继发损害 继发损伤机理： 全身多器官损害对颅脑的进一步影响 呼吸、循环 脑肿胀-颅压升高-灌注下降，导致进一步损害 核心：循环和呼吸 呼吸部分：概述 多种因素可以引起神经外科重症病人呼吸功能不全 导致神经系统损伤的因素可同时导致急性呼吸窘迫综合症的发生 神经系统的损伤可以导致呼吸节律的中枢性异常和气道自主维护困难 低氧血症和低血压是继发脑损伤的重要原因 重症病人的通气原则 中华医学会重症医学分会制定的《机械通气临床应用指南》 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组的《无创正压通气临床应用专家共识》 医护人员需进行系统的无创通气机、呼吸机相关性肺炎的培训 掌握有关呼吸机相关性肺炎的流行病学、危险因素及预后影响 建立相应的规章制度规范和操作规范 评估：呼吸支持的基础 评估内容 年龄，吸烟史，呼吸相关疾病 手术时间，意识状态及呼吸节律 气道维护能力：自主咳痰、舌后坠 肺的通气功能和换气功能、胸部损伤、吸入氧浓度 血气、指氧、呼吸末二氧化碳等指标 根据以上结果调节机械通气模式 通气目标和脑保护 终极目标是达到正常的生理状态 维持SpO2＞95%，PaO2＞80mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg之间 过度通气降低PCO2（30-35mmHg）：临时应急 肺保护性通气策略 当PEEP ＞ 15cmH2O时可对颅内压产生明显影响 避免呼吸支持相关的副损伤 呼吸机相关性肺损伤 肺的保护通气策略 呼吸机相关性肺炎 不该发生的并发症 气道管理：通气的基础 人工气道的适当选择和固定 气道的位置 气道是否通畅 固定是否可靠 对于不能耐受的病人要适当镇静镇痛 避免因躁动导致颅压升高 人工气道的湿化和加热 避免气道压力的骤然升高 气道高反应：首先审视自己 四大原因 水负荷过多 肺部感染 人工气道及干冷空气的刺激 病人基础状态 治疗原则 原发因素的去除是根本 解痉平喘的药物应用：普米克、喘乐宁等 呼吸支持和镇静管理 通气管理 呼吸频率、潮气量和分钟通气量、功能残气量 自主通气or控制通气 镇静管理 中枢损伤的意识改变 人工气道的不耐受 呼吸支持：结果和过程 呼吸做功的分配 呼吸频率、潮气量的调整 不同病程阶段的不同策略：动态评估、随时调整 中枢系统和循环系统状态的评价 明确的脱机策略，避免不必要的风险和失败 脱机：水到渠成 要想照顾婴儿一样管理患者的呼吸 循环系统管理：概述 严重的颅脑创伤的病人常常伴有血流动力学不稳定 低血压：预后不良的独立危险因素 直接由颅脑创伤引起的低血压并不常见： 失血、心肌损害、脊髓休克等 循环管理：生命的基础 循环支持的要素： 前负荷、心肌收缩力、后负荷、组织灌注 各要素的内涵和联系： 血流动力学的监测与治疗 灌注的组成 压力和容量 血流动力学ABC：容量是核心 co preload A D B C 血压：最常规的评价指标 BP=CO×SVR CO：前负荷、心肌收缩力、心率 SVR：交感神经兴奋、疼痛、烦躁、呼吸 单有一个血压是远远不够的 容量：循环评估和支持的开始 低血容量常见表现 脉搏呼吸增快，贫血面容，少尿，CVP偏低 高容量状态：同样可怕 充分容量复苏后仍不能恢复充分的组织灌注，需给予进一步的血流动力学的监测和治疗 进一步的循环支持：专业化 当容量复苏不能完全纠正组织低灌注时，需要相关专业的支持 重症医学 心内科 需要进一步的血流动力学监测和调整 病因治疗：需要特别关注 当循环出现波动时，在进行充分循环支持的同时必须尽快寻找引起循环波动的诱因并采取针对性措施消除诱因 循环波动不稳的情况下，仍需要严格控制平均动脉压在80mmHg以上，避免脑部缺血 脑灌注：组织灌注的最高代表 神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测 在进行颅内压监测之前，平均动脉压应该维持≥80 mm Hg，以确保良好的颅脑灌注压 颅压监测：脑灌注压作为目标调整血压 有条件的医院可以进一步开展脑的氧代谢监测和脑功能监测 高血压：同样危险 当收缩压 160 mm Hg或平均动脉压 110 mm Hg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高 高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去除前，不要盲目降血压，以免恶化脑缺血，除非收缩压 180 mm Hg 或平均动脉压 110 mm Hg 其他 BNP：提示心血管事件的发生 贫血：常见并发症 血色素尽可能维持≥100 g/L或红细胞压积≥0.30。 凝血异常：脑组织为促凝血酶原激酶 需加强监测并及时纠正 血流动力学治疗的目标 全身组织灌注 血压、心率 器官功能状态：尿量