2013 长沙市生局(区域)电子病历系统采购技术规格.docVIP

第八章 技术规格、参数与要求 编制提纲： 一、 采购项目名称 长沙市卫生局（区域）电子病历系统采购 二、 长沙市卫生（区域）电子病历简要情况说明： 建设总目标：建设符合卫生部电子病历标准与规范、切合长沙市区域卫生信息化建设需求的全市区域电子病历系统（EMR）及区域临床路径管理系统，通过统一实施7家市直医院的电子病历（EMR）与临床路径管理系统，实现区域内电子病历统一管理、互联共享的目标， 为长沙市区域卫生信息平台的提供数据保障与技术支撑。 全市医疗机构（7家市直医院）简要情况 单 位 性 质 编制床位 备 注 长沙市中心医院 综合医院 2363 长沙市第一医院 综合医院 1593 长沙市第三医院 综合医院 925 长沙市第四医院 综合医院 800 长沙市中医医院（长沙市八医院） 综合性中医院 1000 长沙市妇幼保健院 专科医院 310 长沙市口腔医院 专科医院 50 以门诊为主 三、 项目清单及技术方案说明 项目清单： 1.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统1套 2.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统实施服务（7家医院，卫生局端部分）1套 3.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统长沙市卫生局端大型数据库系统2套（适应于小型机服务器）。★必须提供厂家原厂授权证明 技术方案说明： 第一部分 （区域）电子病历业务部分 一.基础功能 电子病历系统包含的基本内容和信息来源。 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。 （6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。 3、住院诊疗记录 主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。 （2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。 （3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。 （4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。 （5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。 （6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。 （7）出院记录：无子记录。 （8）检