金匮要略虚证的研究思路与方法..pptVIP

《金匮要略》虚证的研究思路与方法 广州中医药大学金匮要略教研室 关 彤 话题的提出 杂病表现多端，临证时应仔细分析“虚”的性质和特点，判断虚实证的轻重缓急，给予合理治疗。 如何研究虚证的客观存在，运用方药治疗虚证是否有理论依据？ 几个概念 “虚”——就是指正气不足。 正气——泛指人体的生理机能，包括人体对外界环境的的适应能力、抗邪能力、康复能力。 《内经》对“虚”的认识 《素问·评热病论篇》：“邪之所凑，其气必虚”。 《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”。 《金匮要略》如何论“虚”？ 虚是杂病发生的根本内因 “五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”——《脏腑经络先后病》 “寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤……”——《中风历节病》 “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……故曰历节”——《中风历节病》 “夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”——《血痹虚劳病》 “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”——《胸痹心痛病》 “寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。”——《消渴小便利淋病》 以上例子表明，仲景重视“正虚邪中”的发病观，认为正气不足是疾病发生的主要依据，邪气入侵是发病的条件，按照唯物辩证法的观点，外因通过内因起作用，因此可以认为，《金匮》对杂病发病的认识是完全符合辩证唯物主义观点的。 脉症结合，明辨虚实 《金匮》全书398条原文中有145条论及脉象，其中又以与“虚”有关的原文占多数。对于诊脉的部位，仲景主要运用寸口脉和趺阳脉。通过不同部位不同形态的脉象，结合具体的症状表现，四诊合参，明虚实、辨寒热、分表里。 纯属虚证的脉象包括细、微、弱、芤等，如虚劳病的“脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。”，惊悸病的“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，呕吐病的“寸口脉微而数，微则无气……”等等。 虚证实证都可出现的脉象，如浮、沉、数、大、弦等。 虚劳病总的脉象“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。” 中风病的“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚”，这里的浮脉代表的是营卫气血虚弱，是中风病发生的内在因素。 咳嗽上气预后 “上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”这里的浮脉必定是浮大无力，按之无根，为阳虚气衰，欲脱于上，病情险恶。 胃反病“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾……”，在趺阳脉出现浮脉，不应是表证，此处为胃阳不足的脉象。 补虚注重脾肾，祛邪不忘扶正 补脾肾被认为是治虚证的根本。仲景重视调补脾肾的学术思想在《血痹虚劳病》篇中较为集中体现，同时在全书中也反复多次强调。 小建中汤和黄芪建中汤，主证有“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等，属阴阳两虚证，但治疗时补阳则损阴，养阴则碍阳，因此，选用调补脾胃，建立中气的治疗原则，因脾胃乃后天之本，化生气血，气血生则阴阳协调，诸证自复。 重视补肾的代表方是肾气丸，肾气丸在原著中五次出现，一治脚气上入，少腹不仁；二治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三治短气微饮；四治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗；五治妇人转胞不得溺。 对于邪实为主的病证，邪实本身可以伤正，如果在祛邪时不注意顾护正气，不仅邪不易去，而且还会造成正气新的损伤， 祛邪方中加入扶正药，即攻补兼施 治疗虚劳干血的大黄庶虫丸，在大剂活血化瘀药中配以养血补血、益气和中的芍药、地黄、甘草、白蜜；治疗虚劳兼风气的薯蓣丸，既调和营卫、驱风散邪又补益脾胃又化生气血； 治疗寒实内结腹满痛的大黄附子汤，方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，同时制约大黄苦寒之性益防伤正；治疗寒热错杂呕吐的半夏泻心汤，既用苦寒泄热、散结消痞的黄芩、黄连，又用人参、大枣、干姜、甘草补益中气。 就近导邪外出，使邪易去而正不伤 治疗湿病头中寒湿用纳药鼻中之法；治疗水气病“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”；治疗呕吐的“病人欲吐者，不可下之”等 。 在用峻剂逐邪时，均有顾护正气的煎服方法 如大小承气汤的“得下止服”、“得利则止”；乌头汤的“内蜜煎中”；乌头煎方的“强人服七合，弱人服五合”；十枣汤的“先煮肥大枣十枚”；硝石矾石散的“以大麦粥汁和服”等。 表里同病时的先后治则 如脾肾阳虚，下利清谷不止，同时兼有身疼痛的表证，若先解表，必使阳气更伤，甚至可生亡阳虚脱之变，故仲景指出应“先温其里，乃攻其表”。 临证心得 口干案 某女，63岁。患类风湿关节炎8年，长期服用多种中西抗风湿药，近二周来常觉口干舌燥，不渴饮水，胃纳欠佳，时胃胀痛，喜温喜按，大便溏，手足冷。舌淡苔薄白，脉沉。此口干证既非热盛灼津，亦非阴虚内热，实属脾胃阳虚所致。因患者长期服用抗