安徽医科大第一附属医院全程质量控制体系.docVIP

安徽医科大学第一附属医院 全程医疗质量控制体系实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚点。为进一步提高我院的医疗质量、保障病人安全，以保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，以科学、求真、务实的态度来追求更高的医疗质量目标。 指导思想 （一）实行综合立体的全面质量管理和全程质量控制体系。以病人为中心，围绕就诊服务流程，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 （二）强调全员参与，要求每一位员工均要以主人翁的态度投入到全程医疗质量控制体系，而且每一位员工也均能在这一体系中找到自己的定位和角色。 （三）以《执业医师法》、《医院管理条例》及十三项核心制度等规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （四）重在执行力，重点加强如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等贯彻落实，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （五）质量控制工作非一朝一夕之功，强调要有计划、有针对性地进行干预，循序渐进地进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、建立健全医疗质量管理三级网络 医院应建立健全的医疗质量管理体系，各级管理组织应职责分明，互相协调，使医疗质量管理的各项制度能落实到位。医院应成立医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、科学技术委员（或学术委员会）、输血管理委员会、药事管理委员会等，各委员会能认真履行职责，工作有计划、管理有制度、活动有纪录； （一）质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 （二）医疗质量控制办公室 医院的医疗质量管理部门如医务科（处）、质控办等职能明确，人员配备合理，能充分发挥其组织、协调、监督和评价作用，落实医疗质量管理委员会的各项决议； （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （三）科室质控小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （四）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下： 1．门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护