宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt

* * （三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动过速的鉴别 1、宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波的关系 若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。 2、宽QRS波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至1：1下传夺获心室，宽QRS波变成窄的QRS波，原宽QRS波心动过速为室速。若1：1夺获心室后QRS波形态不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。 （四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动过速 有无房室分离 HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群变化等进行鉴别。 三、宽QRS波心动过速的处理原则 1、首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者，不拘于鉴别应立即紧急处理。 2、对发生宽QRS波心动过速时，有明显血流动力学障碍，甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。 3、对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽QRS波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。 4、终止宽QRS波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治疗。 四、室性心动过速的治疗 1、终止室性心动过速的发作 2、去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。 3、导管射频消融治疗 4、植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD) 5、手术治疗 1、终止室性心动过速的治疗 （1）直流电复律 （2）药物治疗： 1）利多卡因 2）普罗帕酮 3）胺碘酮 4）索他洛尔 5）普鲁卡因胺 除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪 2、去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。 （1）维持使用抗心律失常药物 （2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗 （3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗 3、导管射频消融治疗 通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速相同的室速。 采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。 4、植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD) 主要适应症： （1）非一般性或非可逆转原因引起的室颤或室性心动 过速所致的心脏骤停 （2）自发的持续性室性心动过速 （3）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受或不可行。 （4）冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍（EF≤35%）的非持续性室速，心脏电生理检查能诱发出室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物抑制。 5、手术治疗 心肌梗死后室壁瘤形成，并发室性心动过速。 切除室壁瘤，使室速不再复发。 * 它既可是室性心动过速，又可为室上性心动过速，由于二者对患者的危害性和对其处理的方法不同，对宽QRS波心动过速的起源部位判断和鉴别具有重要意义。 * 2、（1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。 （2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。 （3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故QRS波宽大畸形。 （4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽QRS波心动过速。 * 1、通过仔细询问病史，了解每次发作的表现、诱因和终止方式等，对是室速还是室上性心动过速做出初次判断。 2、文献报道70%的室速发生在陈旧性心肌梗死患者，预算准确性可达85%。此外若有药物中毒，电解质紊乱所致之宽QRS波心动过速