5—电子病历的质量监控.pptx

电子病历的质量监控首都医科大学宣武医院 刘春玲主要内容电子病历的主要功能电子病历的应用现状电子病历的质量监控一、电子病历的主要功能电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。一、电子病历的主要功能美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。一、电子病历的主要功能电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床决策为目的的综合信息平台．一、电子病历的主要功能一、电子病历的主要功能根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试行） 》?(卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质量管理和控制功能一、电子病历的主要功能完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。一、电子病历的主要功能电子病历系统从3个方面展现了其主要功能医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能 。一、电子病历的主要功能尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，常用电子病历统称电子病历与电子病历系统。一、电子病历的主要功能 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。一、电子病历的主要功能 当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力； 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； 起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用； 辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗； 一、电子病历的主要功能采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据； 采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； 提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。 支持临床试验和循证研究。一、电子病历的主要功能二、电子病历的应用现状美国是全世界医疗信息技术最发达的国家。在美国，由医疗政府部门牵头，统一制定电子病历认证标准，必须符合标准的厂商才允许从事医疗机构的电子病历实施，同时，对实施符合“有效性应用”(meaningful use)的医院进行奖励和补贴,基于HL7标准的电子病历系统得到了非常广泛的应用。二、电子病历的应用现状对于电子病历的理论模型与建设步骤进行了深入的探索和研究。根据美国医疗信息和管理系统学会(HIMSS)的电子病历模型，电子病历（ EMR ） 主要临床数据仓库（CDR）临床决策支持系统（CDSS）、医学词汇表（CMV）、计算机化的医嘱系统（CPOE）、药品管理系统（eMAR）临床文档应用程序病人主索引（Enterprise MasterPatient Index, EMPI）等组成二、电子病历的应用现状美国对电子病历的研究非常深入，但应用水平与研究成果相比还有很大差距。HIMSS对美国5000多家医院进行了评分，结果70%的医院处在0~2阶段，其余多集中在第3阶段，达到第6阶段不到百分之一。美国顶级大型医院的信息化建设水平平均处在第3阶段。同时，在美国无线移动医护工作站和腕带标识系统应用广泛，对于避免身份识别差错，减少错误具有重大意义。另外，医院数据中心托管已成为今后发展的趋势。二、电子病历的应用现状就总体而言，美国医疗系统最大的特点是缺乏系统化设计，系统内部之间缺乏有效整合但美国的医疗信息化建设严格按照HIMSS的八个阶段分步实施，尽管慢，但基础非常扎实，且完全符合相关法律和规范。二、电子病历的应用现状日本电子病历建设特点:应用及医疗安全方便的全图形化界面：以事件为纵坐标，以时间为横坐标，可以按天或小时显示，并根据不同颜色显示不同的