护理文书书写.pptVIP

提高书写质量，规避法律风险 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ 你能做到—— 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 *  林丽 护理文书 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 一 反映患者病情发展和动态变化 重要性 医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 反映护士的依法行为 评价病房护理管理质量、护士专业能力的依据 提供医疗护理行为的法律凭证 护理文书书写  护理文书主要包括 ※护理病历 ◆入院护理评估单 ◆护理记录单 ◆体温单 ◆医嘱单 ◆治疗观察表 ◆健康教育单 ◆自理能力评估单 ◆压疮风险评估及预防措施护理单 ◆疼痛护理单 ※病室报告 护理文书书写要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、内容简明扼要，重点突出，使用医学术语，表达准确，语句通顺。 3、病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、书写过程中出现错字，用双横线划在错字上，在错字的上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 （护理、护理、护理）× 护理√ 5、书写时采用蓝黑墨水笔 护理文书书写要求 6、记录者签全名 7、护理文书记录的日期记录格式统一为：年-月-日（表格前有注明年份，记录时只记月-日）如：2016-08-26；时间使用24小时制，如上午九时二十分记录为：09：20；下午四时三十五分记录为：16：35；夜间二十四时记录为：00：00 。 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，时间具体到分钟。 特级 护理 护理等级书写要求 设专人护理或重症监护，严密观察病情变化，至少半小时记录P、R、BP、神志、瞳孔变化及专科内容一次，4小时记录一次体温，病情变化者随时观察记录。 准确测量24小时出入量 尿量应用量杯正确测量并记录。 每小时巡视患者，观察患者病情变化，每4小时记录一次患者T、P、R，特殊需要时按医嘱增加次数，血压遵医嘱测量 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、入院后三天内，测量患者体温、脉搏、呼吸每日二次，如体温正常改为每日一次，血压遵医嘱执行； -- 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、入院后三天内，测量患者体温、脉搏、呼 吸每日二次，如正常改为每日一次，血压遵医嘱执行。 一级护理 二级护理 三级护理 护理文书 护理等级书写要求 入院评估单 1、患者入院护理评估单由当班护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患者入院后24小时内完成并打印。 2、评估资料真实、符合实际病情。 3、评估后应在所选项目的方框内打√。 书写 要求 入院评估单 4、生活状况主要是评估病人入科前的状况。 5、评估意识、皮肤、过敏史等情况应医护记录一致。 6、无法评估的项目可以空项。 7、护理体检出现异常情况时，描述要准确、全面。入院评估表解析.doc 书写要求 入院护理评估单 体重kg/身高m2 表2压疮风险评估及预防措施护理单.docx 表1 从系统中自动读取 入院护理评估单 表3自理能力评估表.doc 从系统中自动读取 护理记录单 护理记录单书写注意事项 电子病历复制时要注意内容的修正。 记录内容重点突出，体现专科特点。 医护记录要一致。 病情变化、护理措施及效果评价等内容 要与实际相符。 护理记录单书写注意事项 病人有阳性体征时，要有相应的护理措施。 出入量统计要准确。 风险评估和重要的健康教育要有记录。 护理记录单书写要求 如遇转科，护理记录单应续写。 有吸氧应在“病情与护理措施”栏内记录吸氧方式。 “受压皮肤情况”栏：选择填写相应的表示符号。 “管路护理”栏：应根据置管情况选择填写相应的数字。 护理记录单书写要求 患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前分别注明，第一路为“①”、第二路为“②”……。 出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。 排泄液 引流液 穿刺液 渗出液 呕吐物等 护理记录单书写要求 出 量 药物 输血 食物 饮料 营养液等 入 量 护理记录单书写要求 患者晨间7时输液仍在进行，计算入量时应