护理安全管理策略618.pptVIP

（三）护理不良事件——非计划性拔管 （ 管路滑脱） 定义： 指未经医护人员同意将导管拔出体外或 移位，其中包括操作不当所致管路脱出。 上报内容： 事件描述： 发生地点、置管时间、管路类型、管路 滑脱发生史、管路滑脱时情形、固定方法、 固定部位、陪护情况、ADL评分、疼痛评分； （三）护理不良事件——非计划性拔管 （管路滑脱） 原因分析： 1、系统因素：护士主管患者数量、 气囊/水囊破裂、缝线断裂、其他； 2、患者因素 患者精神状态、意识状态、服药、 约束、是否挣脱约束拔管、是否患 者家属不理解而解开约束拔管、是 否患者认知障碍自行拔管、是否患 者无法忍受置管不适自行拔管、 社会心理学家： 对人们就特定事件作出相关决定的 方式进行了研究，将其解释为归因 理论。该理论的前提是人的天性就 是想要了解这个世界。 患者安全历史和指责文化 社会心理学家： 人们之所以指责别人，是相信惩罚 措施是能够给别人传达这样强烈的 信号：错误是不能够容忍的，并且 犯错的人将受到惩罚。 患者安全历史和指责文化 假设前提，即：犯错的人从某种 程度上是有意做错事的，因为， 专业人员均是接受了专业培训的， 他们是学习过的。在寻找错误的 过程中，往往认为某个事件的法 律责任归结于那些直接负责治疗 或手术的人员，而不会归咎于管 理层人员。 患者安全历史和指责文化 干得多，错得多！ 错误有多重： 个人原因； 任务相关原因； 情景原因； 机构原因。 患者安全历史和指责文化 指责文化将会掩盖安全问题， 重视安全的医疗机构→出现事故后→ 定期检查、梳理→系统中的所有方面 （包括设施、设备、程序、培训等） 只有对不良事件相关的多个因素进行 仔细检查后才能做出任何人是否应对 不良事件负责的评估。 患者安全历史和指责文化 采用系统分析错误和故障并不意味着 这就是一种没有指责的文化。在所有 文化中，都要求专业技术人员个人必 须对其自身行为负责，保持自己的能 力，并遵守职业道德。 患者安全历史和指责文化 研究证明： 除了采用系统分析对错误进行管理 之外，我们需要有效的监管、恰当 的法律、资源和工具对不安全的临 床行为进行制裁。 患者安全历史和指责文化 1.根本原因分析法 流程图 因果图 帕累托图 趋势图 2.失效模式与效应分析（FMEA) 常用分析不良事件的方法 3.瑞士奶酪分析（Swiss Cheese Model) 强调人和系统之间的联系， 系统的作用＞人的因素； 个人因素： 健忘、记忆力不集中、粗心大意、 鲁莽等。人并不是完美的、很多 错误在很大程度上不能预测。 常用分析不良事件的方法 3.瑞士奶酪分析（Swiss Cheese Model) 系统因素： 管理制度不严、人力不足、 装置和设备的维护不够、 工作程序不合理。 常用分析不良事件的方法 4.SHEL模式分析：用于小数量不良事件的分析，对微系统中人为因素的分析， 更多地考虑人之间的交互作用。 包括4个主要因素：软件、硬件、 环境、人（特性、个性、沟通、 学习模式、压力忍受力等）。 常用分析不良事件的方法 5.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF) 特点：挖掘影响安全的深层次信息 两个关键点：组织、安全文化 组织的作用： 通过各种程度发展安全文化，而安全 文化是与安全相关的组织共同形成的 结合体。 从各个角度综合考虑分析不良事件本身。 常用分析不良事件的方法 （一）护理不良事件——用药错误 定义： 护理人员在给药过程中造成 患者实际接受的药物与医嘱之 间存在差异的事件。包括药物 种类、用药时间、剂量、用法、 途径、对象等错误。 （一）护理不良事件——用药错误 具体上报内容： 事件描述： 医嘱给药名称、药物错误、给药时 间错误、剂量错误、给药途径错误、 给药对象错误、给药频次错误、输 液速度错误、剂型错误、药物浓度 错误、在缺少医嘱的情况下给药、 非抢救执行口头医嘱、药物过期、 执行已停止的医嘱、药物遗失、 其他； （一）护理不良事件——用药错误 原因分析： 1、系统因素： 护士主管患者数量、信息系统 药物使用预警提醒、药物运送至