护理文件书写规范.pptVIP

2. 书写顺序 1）先填写楣栏各项：年、月、日，总人数、入院数、出院数等。要求每班每页都填全，若无写“0”。 根据下列顺序，按床号先后书写报告。 ①先填写离去病区的病人（出院、转出、死亡），并注明离开的时间。转科病人要注明转往何科，死亡病人要写明呼吸、心跳停止时间及死亡前的抢救要点。 ②写进入病区的病人（新入、转入），转入病人要写由何处何科转入。 ③本班病区内重点护理的病人（危重、手术、分娩及有异常情况的病人） ④明日准备手术、特殊检查的病人。 （3）对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断项下分别用红墨水笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，“危”。 3. 交班内容 （1）新入院或转入病人：病人姓名、性别、年龄，病人主诉，入科时间，体温、脉搏、呼吸及血压，主要症状及体征，心理状态，给予主要治疗和护理措施及效果，需下一班注意的问题。 （2）其他病人：先报告病人的体温、脉搏、呼吸及血压，注明测量时间，根据病人不同有所侧重。 （3）危重病人： ①心血管系统病人：详细书写测得一分钟的呼吸、脉搏、心率、心律；血压变化情况；尿量、比重、PH值；咳喘及呼吸困难程度；心性哮喘状况；咳痰性状、量；心绞痛情况（部位、性质、放射持续时间）及用药效果；使用洋地黄情况；大便通畅否，水肿程度，出入量记录。 ②大出血病人：注意书写出血（呕血、便血、咯血）时间、性状；全身状况（精神神志、颜面、末梢循环、呼吸、脉搏等）；血压变化；止血措施，效果观察，输血输液情况；呼吸道通畅情况，三腔管使用情况。 ③ 休克病人：神志精神变化情况，血压、脉搏、心音状况；末梢循环，尿量及比重，PH值；使用抗休克药物的浓度；静脉点滴速度及血压维持情况。 ④昏迷病人：昏迷前驱症状，昏迷发生时间，昏迷的深浅度：呼吸道通畅情况；生命体征及主要生理反射情况，皮肤及口腔护理；各种导管通畅与否；病人安全情况。 ⑤ 对于诊断尚未明确者：要更加详细观察，如腹痛待查者应写明疼痛部位、性质、放射部位、腹部体征等。 ⑥对于精神或情绪出现异常变化者：应详细书写。 （4）外科病人：除以上内容外还包括以下几方面： ①术前准备情况：包括思想准备、手术野皮肤准备、胃肠道准备、药物敏感试验。 ②术后情况：包括行何种手术，采用何种麻醉，回病房时间；伤口情况，有无渗血渗液，敷料是否松脱、移位等；各种引流管是否通畅，引流物的性质、颜色及量；手术部位脏器的功能情况；排气、排便、排尿情况；应用止痛剂的时间、剂量及药物效果等。 （5）孕妇、产妇：产前报告胎位、胎心、宫缩等；产后报告分娩时间、方式及阴道流血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况。 （6）凡特殊检查、治疗、需禁食者，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。 （7）夜班除上述各项要求外，还应报告病人在夜间睡眠情况。 护理文书书写规范 卫生部办公厅关于在医疗机构推行 表格式护理文书的通知 表格式护理文书类别 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 卫办医政发〔2010〕125号 护理文书，临床护理实践的原始记录，在医疗、护理、教学、科研、执法等方面起着重要依据，所以客观、真实、准确、及时、完整的记录至关重要。 文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 护理文书书写规范基本要求 护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 记录：应当客观、真实、准确、及时、完整按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水笔书写。 书写时：应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 书写护理记录：应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字 护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写。实习护士书写的记录，应由带教老师注册护士审阅签名；进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况，认定后可书写各种护理记录。 因抢救急危重患者 未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 标正确 体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项