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临床各科室 P3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 执行情况 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 Ｃ1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 Ｂ有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 Ａ1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 P6 执行情况 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 P6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 执行情况 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 Ｃ在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 Ｂ主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 Ａ转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 P18完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 执行情况 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 Ｃ1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2．有部门间协调机制，并有专人负责。 3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 Ｂ1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 Ａ持续改进服务流程有成效。 P19加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 执行情况 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历 与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 Ｃ1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 Ｂ职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 Ａ持续改进转诊转科服务有成效。 P20-21医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 执行情况 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有 相关制度保证医务人员 履行告知义务。（★） Ｃ1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 Ｂ1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 Ａ持续改进有成效。 P21应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 执行情况 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得