处方制定与调整-张晓辉.ppt

腹膜透析的处方制定与调整 张晓辉 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 内容提要 腹透的基本原理 溶质的转运曲线 处方制定与调整的目标 溶质平衡 容量平衡 腹膜透析的溶质清除 主要溶质 小分子溶质 电解质(钾,钠,氯,钙,磷.氢离子等) 传统的毒素(肌酐,尿素氮等) 大中分子溶质 β2微球蛋白, PTH, AGE等 腹透的溶质清除目标 腹透的溶质清除目标 正常范围的电解质水平 (钾,钠,氯,钙,磷) 酸碱平衡 持续的大中分子溶质的清除,减少或延缓尿毒症并发症的出现 腹透的容量平衡目标 Targets for fluid management (European PD Guidelines) Minimum target for peritoneal net UF = 1L / 24 hr( evidence level B) Presence of RRF can compensate for peritoneal adequacy and UF targets No other guidelines mentioned the UF target! 透析处方的内容 腹透方式 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度 初始处方的制定方法 递增式透析 逐步增加剂量 标准透析 直接给予标准剂量 初始处方的制定依据 临床状态 体表面积 残肾功能 初始处方的制定依据 临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙) 初始处方的制定依据 体表面积 美国PD人群 1.85m2 中国PD人群1.65m2 体表面积影响患者所需要的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质。 初始处方的制定依据 初始处方的制定依据 递增透析中,残肾功能与透析剂量的关系(CAPD) 初始处方的制定 除BSA2.0和/或RRF完全丧失外，2 L?3-4/天适用 于大多数亚洲人 CAPD适合大多数腹膜透析病人 APD适用生活质量要求较高,以及少年儿童患者 初始处方的制定 （二） 具体透析方法 1）每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！ 初始处方的制定 （二） 具体透析方法 2）透析液的糖浓度与钙浓度 糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5％开始调整，长期的大剂量高糖透析有一系列副作用 钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平 病例分析 体重51kg 身高 155cm 尿量 1100ml/d 体检：血压 150/95mmHg 双下肢浮肿I度 心肺检查无殊 检查结果：血红蛋白 78g/L，白蛋白 38.6g/L，钙 2.14mmol/L, 钾 4.9mmol/L， PTH 689， 心胸比0.51 早期过渡阶段的IPD：1.5％1000ml 留置4小时超滤0－100ml 初始处方：总剂量 6000ml 分每日3次 透析方式 CAPD 糖浓度 1.5％2次（6－8小时/次） 2.5％1次/日（8－12小时，夜间留腹） 钙浓度 1.75％ （其他：促红素，降压，营养） 处方的调整方法 初始处方制定2-4周后评估腹膜功能 开始透析2-4周内,初步评估腹透处方效果 评估透析效果,结合腹膜功能,调整处方 密切观察残肾功能,及时调整处方 腹膜功能的评估 处方调整的方法 处方调整的方法 增加溶质清除的方法: 处方调整中的容量平衡 处方调整的方法 通过腹透处方增加水分清除 缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。 增加腹透交换次数 增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用 对于高转运的