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病历质量控制要点 关于病历的再认识 定义：《病历书写基本规范》明确界定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 换言之，病历仅仅是医疗活动客观的的文字表达。这种表达涵盖了对符号……的诠释。 定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标 非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的 病历问题 ——四个差距 与《病历书写基本规范》的差距； 地区性差距 同级别医院间的差距 社会视点的差距 ——主要是与《病历书写基本规范》的差距 ——“信息依赖”观念淡薄： ——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏  本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 ——信息收集的全程意识 ——信息收集的动态意识 临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软 病案质量中常见缺陷的具体表现 表述欠术语化 记录内容不完整、不准确、不及时 “五花八门”的描写，表现出记录的习惯性与随意性 医“八股” 记录内容表现不系统、套话 缺“心眼”的文字表述 行业标准的表达缺少“时间”概念 字迹“天书” ——提高病历的分析 —— 二、病历质控要点 强化维权意识 内涵质量控制 病历书写规范化 ——质控要点 —— 病历中的各类签字应注意维权 法律法规 现病史中提供者签字 入院72小时病情告知的签字 授权书授权人与代理人签字 各类知情同意书的签字 自动出院家属签字 各级医师签字 检查报告双签字 现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。 入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。 各种知情同意书质检标准 缺项或写错或不规范 0.5-1分 无入院72 小时告知 3分，告知内容不具体 1-2分 选择或放弃检查治疗或抢救措施及自动出院无患者或授权人签名3分 无病危通知单或病危医嘱 2分，告病危无告知内容记录 1-2分 非患者签名无授权委托书 3分，非授权委托人签名 2分 自动出院无患者或被授权人签名 3分，无明确的后果告知 2分 有创操作无告知同意书 3分 已手术而无手术知情同意书 单项扣分 已麻醉而无麻醉知情同意书 单项扣分 特殊检查与特殊治疗 有一定危险性，可能产生不良后果的检查与治疗（包括各种穿刺有创操作）。 由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗（如使用抗结核药）。 临床实验性检查与治疗。 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字，不得书写“家属（或患者）要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。 病历中的各类签字应注意维权—— 病情变化或恶化的时间及病危程度 目前的初步诊断及抢救处理措施 可能的预后 各级医师签字： 各级医师签字不论在病程中和告知中签字都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字不要出现代签或预留页面的签字现象。 检查报告双签字： 在相关的质控中心均有检查报告双签字的规定，尤其化验、放射、病理的报告中不能出现单签现象。 内涵质量控制 三级查房内容 病历讨论记录 病程记录 抢救记录 三级查房内容 三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房内容是病历中重要的记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、各科协作配合情况、核心制度的落实。查房记录应客观，真实、具体。 ——内涵质量—— 住院医师查房：对全部责任病人作巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效