护理评估工具与实际应用相结合.pptVIP

举例 1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分 美国国家压疮协会(NPUAP)2007年压疮分期 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 可疑深部组织损伤 难以分期的压疮 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，伴有疼痛、皮温的变化，常局限于骨隆突处（指压不变白的红肿）。  可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 难以分期的压疮 跌倒/坠床高危人群 年龄大于65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者 跌倒/坠床评估要点 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。 跌倒/坠床伤害程度分类 严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。 严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。 严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 常见管道的分类（作用） 供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液 　　　　　　　源源不断补充到体内。 如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 　　在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。 排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。 常见管道的分类（作用） 监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。 综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃 肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛 等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、 性质和颜色可判断出血的速度和量。 评分方法 1、每项最低1分，最高4分，总分40分。 2、＜25分为高危人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。 3、高危患者每日评估一次。 4、患者管道数量发生变化时，随时进行评估。 5、当患者病情发生变化时随时进行评估。 护理分级——分级方法 自理能力分级 附录A Barthel（巴塞尔）指数评定量表 自理能力分级 表1自理能力分级 护理分级——分级依据（特级护理） 护理分级——分级依据（一级护理） 护理分级——分级依据（二级护理） 护理分级——分级依据（三级护理） 五、疼痛评估 疼痛评估工具 1、语言评分法（VRS） 2、数字评分法（NRS） 3、文字描述评分法（VDS） 4、视觉模拟评分法（VAS） 5、面部表情疼痛量表（FPS-R) 6、Prince-Henry评分法 7、 FLACC量表 8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS） 数字评分法（NRS） 从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 　1 　2 3 4 5 6 7 8 9 10 　无痛 　　　　　　　　　　 　　　　 最痛 程度分级标准为： 0：无痛 1－3：轻度疼痛 4－6：中度疼痛 7－10：重度疼痛 面部表情疼痛量表（FPS-R) POCIS(儿童疼痛观察评分） 每项评分为0分或1分，7项指标之和即为最终评分，评分越高疼痛程度越严重。 PO