第11章呼吸系统症状正式..docVIP

第十一章 呼吸系统症状 呼吸系统常见的症状包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发绀等，这些症状可以来自于肿瘤，但绝大多数为非肿瘤原因所致。由肿瘤所产生的呼吸系统症状并非具有特征性，常起病较慢，有进行性加重表现，常需要结合病史，临床症状和体征以及干预性治疗是否有效等才能诊断和鉴别诊断肿瘤所致呼吸系统症状。本章节描述呼吸系统肿瘤所引起的常见症状以及如何同非肿瘤的呼吸症状相鉴别。 第一节 咳嗽和咳痰 咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气管内的异物。如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作休息，引起呼吸肌疼痛等，则咳嗽属于病理现象。 咳嗽是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排除口腔外的病态现象。痰液是正常支气管粘膜腺体和杯状细胞所分泌的粘液以及由生物性、物理性、化学性、过敏性原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、吸入的尘埃与组织破坏产物，一起混合成痰。 为判断咳嗽咳痰的临床意义，应注意咳嗽咳痰的临床表现和伴随症状。咳嗽咳痰的临床表现：①咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量较少为干性咳嗽，咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽；②咳嗽的时间和节律：有突发性和长期慢性咳嗽之分；③咳嗽的音色，是指咳嗽所伴有的声音特点，如咳嗽声音嘶哑，金属音调咳嗽，阵发性连续咳嗽，咳嗽声音低微或无声；④痰的性状和量，痰的性质可分为粘液、浓液、粘液的浓性、血性等，痰量有数毫升到上千毫升等不等。 咳嗽咳痰症状的的伴随症状有发热、胸痛、呼吸困难、咯血、哮鸣音、杵状指等。 一、肿瘤引起的咳嗽和咳痰 呼吸道肿瘤所引发的咳嗽多表现为刺激性干咳，呈发作性。若为喉癌或者肿瘤引起喉返神经麻痹，咳嗽伴声音嘶哑，若肿瘤发生在呼吸道的气管和主支气管，咳嗽时伴有金属音调，是一种特征性阻塞性咳嗽，当有继发感染时，痰量增加且呈粘液浓性。 来自于呼吸道肿瘤咳嗽多伴有痰血，呼吸困难，发热，体重明显下降等表现。 进一步检查包括胸片、胸CT、MR检查以及痰检和纤维镜检可以帮助发现呼吸道上的肿瘤。细胞组织学病理检查找到癌细胞能确诊。 二、非肿瘤引起的咳嗽和咳痰 （一）急性气管和支气管炎 临床主要症状有咳嗽和咳痰，主要是由感染、物理、化学刺激或过敏引起的，也可由急性上呼吸道感染迁延而来。起病较急，咳嗽先为平咳或少量粘液性痰，后转为粘液性浓痰，痰量增多，偶有痰中带血，有时伴有胸痛和胸骨后的紧迫感。临床上可有发热，多为38℃左右。体检时两肺呼吸音粗糙，有时伴散在干湿性啰音。X片检查显示两肺纹理增粗，根据咳嗽咳痰性质，起病过程体检和胸片可以帮助诊断。 （二）肺炎和肺结核 为肺实质的炎症，可以由多种病因所引起，临床上也可出现咳嗽咳痰症状。起病急，发展变化快，常伴有明显高热和毒血症表现以及由通气/血流比例减低所引起气急、紫绀表现。咳嗽较剧烈，痰量多依据不同病原菌而有一定特征，如：肺炎球菌为铁锈色，克雷白杆菌为砖红色，绿脓杆菌为兰绿色，厌氧杆菌痰有奇臭，X线片显示肺叶有渗出、浸润性改变或实变。外周血中白细胞总数及分类上升，应用抗菌来治疗有效。肺结核是由结核杆菌所引起的慢性传染病。咳嗽多为干咳或只有少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或浓性，约1/3有不同程度咯血。典型的肺结核起病缓慢，病程经过较长，常伴有全身中毒症状，如午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。肺结核的X线表现有纤维钙化的硬节病灶、浸润性病灶、干酪样病灶和空洞、痰液、支纤镜检或冲洗液中找到结核菌为确诊的主要依据，结核菌来试验仅能起到帮助诊断作用。 （三）胸膜疾病 胸膜炎、自发性或外伤性气胸，胸腔穿刺等均可引起咳嗽这些疾病所引起的咳嗽。多为干咳，偶伴有痰或咯血。胸膜炎患者常伴有发热、胸痛、胸闷等不适，年轻患者胸膜炎以结核为多见，中年以上患者警惕恶性肿瘤。自发性气胸引起咳嗽发病系干咳，严重气胸会出现胸闷气急等表现，外伤性气胸和胸腔穿刺所引起咳嗽多有明确的病史，胸部X线检查和/或胸腔积液穿刺检查可以帮助诊断。 （四）心血管疾病 心血管疾病可引发肺病理生理改变，如肺淤血、水肿、肺栓塞可引起咳嗽，如二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因左心及体循环栓子脱落，气栓等引起肺栓塞。左心衰竭引起急性肺水肿所致咳嗽伴有咯粉红色泡沫状痰，患者常伴有重症呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀，患者的症状发展极为迅速且十分危重。肺栓塞所引起的咳嗽多有明确的病史，如患者长期患有心脏瓣膜疾病，四肢静脉血栓形成等病史，或妊振。急性发作常伴有明显胸痛和气急。这时所伴有的咳嗽咳痰多为肺栓塞所致。 第二节 咯血 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。每日咯血量在100ml以内为小量，100ml~500ml为中等量，500ml（或一次咯血300ml~500ml）为大量。咯血