精神科医师工作手册.docVIP

精神科医师工作手册 ? 1.如何建立良好的医患关系？? 答：精神科医师要与病家建立良好的医患关系，应该恪守以下几个原则：尊重患者，关爱生命，医术求精，慎言守密。精神科医师首先要做到消除偏见，勇于关爱，不要用任何不良言语刺激病人及家属，应该不断地提高自己的诊疗水平，做到精益求精，同时严格地按照操作常规，规范自己的医疗行为，对病人的隐私或精神失常时的失态动作、行为慎言守密，只有遵循上述原则才能建立良好的医患关系。? 2.甲级病历应该包括什么内容？? 答：①完整的现病史；②及时完成三级查房；③具有较高内涵质量和完整、及时的病程记录；④每月一次规范的阶段小结；⑤完整的医嘱单；⑥所有粘贴齐全的实验室报告；⑦齐全的告知书；⑧出院评估单；⑨完整的康复治疗单；⑩齐全的量表测定。 3.住院病史书写一般项目应注意什么？? 答：住院病史一般项目一定要填写齐全，不准有空格，不准随意划一横，应该用文字表达，如用“无或不详”来说明。对于供史者一定要了解其与病人的关系，包括是否与病人住在一起，对病人精神活动的了解程度，并留下家属最方便的联系电话；除家中固话外，工作单位电话，手机号码均可，以避免病人有紧急情况时，无法与家属联系而导致不必要的医疗纠纷。 ?4.住院病史精神检查应注意什么？ 答：①精神检查的内容应齐全：包括一般情况（意识、定向、仪态、接触、日常生活）、认知活动（感知觉、思维活动、注意力、记忆力、智能、自知力）、情感活动、意志行为。②精神检查总结应妥切：应与对答式内容相呼应，切忌症状描述与对答内容不相符，如病人有幻觉、妄想、情感不协调等，在对话里均要反应出来；?③重点内容应该突出：对答式不能太简单，二、三句是难以说明清楚的。如老年性痴呆的病人，在智能方面就应该详尽、仔细；偏执性精神障碍的病人，系统性妄想应重点描述。 5.住院病史如何作诊断、鉴别诊断？? 答：精神疾病的诊断，应当由具有主治医师以上职称的精神科执业医师按照国家现行的疾病诊断标准作出，也可参照国际通行的诊断标准作出。对被诊断患有精神疾病的患者，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师作出诊断复核结论。其诊断要求与现行的三级查房的诊断程序紧密相扣，临床上必须严格执行。根据这一要求，住院医师接诊后，须全面了解病史内容，在24小时内完成现病史，根据现行的CCMD-3或ICD-10诊断系统作出初步诊断。48小时内由主治医师讨论，根据上述二个系统确定诊断。7天内由副主任医师或以上职称的医师或科主任讨论，根据上述二个诊断系统作出诊断复核结论。如3天内仍未明确诊断，应及时提请上级医师查房、讨论。若1周内还未能确定诊断，上级医师应在第二周再次讨论确定诊断。鉴别诊断：必须根据病人的临床症状作出鉴别诊断。3次以上入院者，如临床症状基本相似，诊断无更改，可以不做详细的鉴别诊断，但应作简单说明。如诊断有变更、症状有变化仍需作鉴别诊断。? 6.完整的病程录应具备哪些内容？? 答：a.精神症状演变，详细记录目前存在的主要症状的具体内容，治疗效果和药物不良反应以及患者对治疗的依从性、自知力恢复情况； b.更改医嘱及原因的记录； c.特殊治疗的记录及与家属谈话的内容； d.常规检查阳性结果及处理，特殊检查的原因、结果及处理； e.躯体情况变化、可能的原因及处理； f.病人住院期间的特殊情况及处理； g.家属反映的情况及补充的病史； h.入院不合作病人病情好转后的补充的精神检查及体格检查； i.需保护约束的理由，保护期间的观察记录； j.会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况； k.其它需要记录的内容，如特殊治疗及特状基本相似，诊断无更改，可以不做详细的鉴别诊断，但应作简单说明。如诊断有变更、症状有变化仍需作鉴别诊断。? ?7.什么是“四个合理”、“三个一致” 答：“四个合理”是医保工作中的一个重要原则，其具体内容为：合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。“三个一致”是医院医保具体工作的基本要求，即医嘱与病史记录相一致、医嘱与检查报告单相一致、医嘱与治疗相一致。???“四个合理”、“三个一致”是每位医生在日常医疗工作中必须做到的。? 8.住院病人应做哪些常规检查、选择性检查项目？? 答：2002年4月1日最高人民法院补充了“举证责任倒臵”等内容，为了严格执行法律要求，更好地全面了解病人的情况，避免不必要的医疗纠纷；同时作为自我保护的一个举措，医疗机构应尽可能完善检查项目，收集第一手资料。这一环节就显得更为重要，特此要求对每位住院病人结合精神科专业要求完成：?入院后常规检查：实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、生化常规、乙肝三系的定性测定、CRP、梅毒、HIV抗体检测等；功能检查项目：胸片、ECG、EEG、TCD、腹B超等；每半月复测血常规、生化常规、ECG以及其它必要的检查项目。?阳性报告：必须处理和记录，及时