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风湿性疾病 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA) 讲授主要内容 概述 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失 RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1% 60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF） 概 述 80%患者35～50岁发病，女:男=3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢性病程、反复发作 一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎 临床表现 关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等 梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形 颈椎受累 ? 颈痛、活动受限，脊髓受压 肩、髋关节受累 ? 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 ? 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限 特殊关节表现 关节功能状态分级（美国风湿病学会） Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管 3. 肺损害 ? 肺间质病变 30% ? 肺结节样改变 ? 胸膜炎 关节外表现 类 风 湿 皮 下 结 节 4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现 5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤 6.肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害 7.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 实验室和其他检查 血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标 C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降 自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5％的正常人出现低滴度的RF 抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗环瓜氨酸肽抗体 (anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断 抗角蛋白抗体谱 名称 阳性率（%） 特异性（%） RF 60～70 86 AKA 44～73 90 APF 48～66 92 AFA 47～69