锁骨下颈静脉穿刺术.ppt

如何做好深静脉穿刺配合 2016.4 普外科 陈洁敏 深静脉穿刺目的 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 监测中心静脉压，指导补液量。 用于静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 适应症 各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄70岁行腹部中等以上手术 解剖部位 颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3％），另外37.7％位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。 解剖部位 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 首选右锁骨下静脉，因左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。 体位准备 体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 穿刺物品准备 静脉切开包 20ml注射器一个 2%的利多卡因5ml 深静脉导管一套 皮肤消毒消毒物品 三通、肝素帽 穿刺前准备 带口罩、帽子、无菌手套 严格遵守无菌原则 消毒铺洞巾 深静脉导管内注入NS将空气排空 检查导引钢丝有无弯折 穿刺点的选择 局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉 回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉。动脉血呈鲜红色，静脉血呈暗红色。 放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。 沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。 拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。 固定导管 穿刺要点 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。 进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 失误操作 穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。  禁忌证 躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者 穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者 穿刺静脉血栓形成者 凝血功能障碍 护理配合 用物准备 1.按医嘱配制肝素液体（0.9%氯化钠250ml加肝素钠12500单位）、输液器、碘伏、无菌纱块1—2包 2.准备深静脉穿刺包1各、清创包1个、无菌手套1—2副、5ml注射器2个、利多卡因1—2支、缝合线1根、敷料1—2块 术中配合 1.接到医嘱到病床观察病人并进行核对，做好解释工作，消除病人紧张恐惧心理。 2.备齐用物携至床旁，将用物放置适当位置。 3.给病人取适当位置，充分暴露穿刺部位。 4.协助医生常规消毒皮肤，术者立于穿刺侧。 5.打开穿刺包和清创包外包装放置于适当位置。 6.按要求将配置好的肝素盐水按无菌操作原则倒入治疗盘内。 7.穿刺过程中严密观察病人病情变化及听取病人主诉。 8.穿刺完毕后，需送检血标本时，立即注入试管内送检，需输液者用敷帖固定穿刺处并记录日期，连接输液并调节滴速。 9.整理病床单元，安置病人于舒适体位。整理用物，垃圾分类。 术后护理 1.严格无菌操作技术是预防感染的关键。 2.加强换药，选择合适的敷料。 3.掌握正确的封管方法（正压式封管或脉冲式封管法）。 4.减少留置时间。置管时间越长，发生感染的机会越大。 5.一旦怀疑导管感染，应停止使用导管，导管尖端送血液或分泌物病学原培养。 置管并发症及护理措施 空气栓塞 护理：置管时应用导管夹夹闭导管。导管应妥善固定、衔接紧密，确保不漏气、不脱落。护士在使用过程中要加强巡视，细心检查，及时处理。 如发生空气栓塞，应立即将患者至于头低左斜仰卧位，给予吸入纯氧或高浓度氧，及时组织抢救。 置管并发症及护理措施 出血及血肿 护理：穿刺前应熟悉解剖位