降脂药物的使用-陆国平.ppt

调脂药物的作用 中国上市他汀一览 现有他汀达到30－40％LDL-C降低所需剂量（标准剂量）* 降LDL-C疗效 大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3% ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀 疗效是安全性评估的基础 PRIMO研究肌痛的出现时间 我国人群的血脂合适水平 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L) 急性冠脉综合征调脂治疗 住院后立即或２４小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证 使LDL-C降至2.01mmol/L(80mg／dL),或在原有基线上降低40% 糖尿病 LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%~40% 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150~199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类 非HDL-C成为治疗的次级目标, 非 HDL-C目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L) 糖尿病 低 HDL-C 血症作为治疗目标： 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类 老年人血脂异常的治疗 老年人降脂治疗同样获益 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量 重度高甘油三酯血症 TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类 混合型血脂异常的治疗 高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类 流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡率和发生危险增加 动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病 LDL与动脉粥样硬化 LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层 巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池） LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 危险因素越多患者，LDL-C越易造成动脉粥样硬化 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 13年探索历程，积累了他汀在高危患者中应用的循证证据 他汀在动脉粥样硬化防治中的地位十分明确 Topol EJ ，2004 新英格兰医学杂志述评： 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类的药物。 ——Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响 研究一致证实：降低LDL-C，患者持续获益 针对急性冠脉综合症患者 PROVE IT：立普妥?强化治疗显著降低ACS患者心血管事件，4个月即达显著差异 立普妥?组死亡率显著降低，各主要心血管事件降低50%左右 针对高血压和糖尿病患者 主要终点：致死或非致死卒中 ESTABLISH：立普妥?20mg/日6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块