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慢性心衰并发低渗性脑病18例临床分析 　　摘要：目的 探讨慢性心衰并发低渗性脑病患者的临床特点。方法 对我院2013年9月～2014年3月收治的88例慢性心衰，并发低渗性脑病18例做回顾性分析。结果 13例患者精神症状消失，1例因顽固性心衰而死亡。17例精神症状消失者均于症状消失当天复查电解质血钠及血浆渗透压，血钠为128～135 mmol/L，血浆渗透压为268～282 mmol/L。结论 低钠血症是造成低渗性脑病的主要原因。 　　关键词：慢性心衰；低渗性脑病；临床分析 　　慢性心衰患者极易合并低渗性血症、低渗性脑病，若诊疗不及时病死率极高。为了提高对本病的认识和重视，对我院2013年9月～2014年3月共收治的88例慢性心衰做了回顾性分析，其中并发低渗性的有18例，发病率20.4%，现总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组18例均为住院治疗的慢性心衰患者，其中男11例，女7例，年龄55～90岁。慢性心衰的诊断均符合人民卫生出版社出版的第8版内科学的诊断标准。 　　1.2 临床表现 本组18例患者除有慢性心衰的临床表现外，均有不同程度的精神症状，其中精神萎靡不振者8例，嗜睡2例，烦躁不安者4例，昏睡2例，浅昏迷2例。表现为进行性喘憋6例，但喘憋程度与肺部体征不符。出现顽固性水肿4例。 　　1.3辅助检查 本组18例均进行血生化检查：血钠：96～123mmol/L，其中120mmol/L者4例，占22.2%。 　　2 结果 　　在综合治疗的基础上，血钠120mmol/L的4例患者经正常含盐饮食，适当限制入水量，静脉死猪生理盐水750～1000ml/d，2d后精神症状消失。血钠120mmol/L的14例患者均采用高渗盐水治疗，每日补充量为咯论计算值的1/2～2/3，微量泵匀速泵入，（需补充的钠盐量）=【血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）】*体重（kg）*0.6（女性0.5）。经治疗2～4d（平均3d）后，13例患者精神症状消失，仅1例因顽固性心衰而死亡。17例精神症状消失者均于症状消失当天复查电解质血钠及血浆渗透压，血钠为128～135 mmol/L，血浆渗透压为268～282 mmol/L。 　　3 讨论 　　由于慢性心衰长期限盐，医源性长期反复利尿，酸碱平衡失调、电解质紊乱、机体内环境改变，出现低钾、低钠、低氯的低渗状态，长期进食减少和低钠饮食及心排血量减少，有效动脉血容量降低，引起抗利尿激素分泌增加，导致水钠潴留致稀释型低钠血症、脑细胞水肿可形成低渗性脑病。另外，应用利尿剂后未及时补钠也是其主要原因之一。低钠血症是造成低渗性脑病的主要原因。 　　由于细胞外液处于低渗状态，水分进入脑细胞内引起细胞性脑水肿。此外，缺氧、细菌毒素、营养不良等可增加血管通透性，降低细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性Na+向细胞外主动转运，造成脑细胞内水钠潴留，大量自由基的产生，可引起脑细胞膜结构和功能的损伤，更加重脑水肿，因而出现一系列神经、精神症状。 　　一般认为血钠120mmol/L，血浆渗透压250mmol/L可引起精神症状，而本组2例患者在将至此界限之前即出现症状。故对慢性心衰患者，特别是高龄者，即使是轻度的低钠血症也要引起高度重视。我们认为在慢性心衰的治疗过程中，如果患者出现：①不同症状的精神症状，②顽固性水肿，③喘憋进行性加重且与肺部体征不符等，若血钠120 mmol/L，血浆渗透压250 mmol/L即可确诊。但也要与糖尿病合并心衰的高血糖或低血糖、肺源性脑病的二氧化碳潴留引起的精神症状和脑血管病相鉴别。个别也有低渗性脑病与肺源性脑病同时存在的病例。这也要在临床中综合辨证施治。 　　慢性心衰合并低渗性脑病，我们主张对症状较轻的低渗性脑病患者应正常含盐饮食，适当限制入水量，合理使用利尿剂，输液以生理盐水为主。症状较重者我们用微量泵持续小剂量泵入10%氯化钠。根据体重每天匀速补给所缺量的1/2～2/3，血钠纠正过快可引起渗透性脱髓鞘病变，在营养不良、酒精中毒、肝病时更易发生，最为人知的是发生在脑桥中央即脑桥中央髓鞘溶解症，同时也可在其它白质区，可导致基底节区、胼胝体、大脑白质脱髓鞘，表现为功能障碍、癫痫、意识障碍、甚至死亡。另外给予依达拉奉针30mg BID静滴，清楚自由基，神志转清较快，当精神症状消失即停用，改为口服补钠。再者，慢性心衰患者长期消化道淤血，导致消化不良、纳差、便秘，在治疗上应重视消化功能改善，尽量口服比较安全。 　　编辑/王海静 3