2008版医疗机构病历书写规范.ppt

医疗机构病历书写规范 （2 0 0 8 版） 湖北省卫生厅 编 医 教 科 病历: 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念： 病历书写: 是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病 历 的 作 用 一、病历的档案作用： ▲ 医务人员诊疗活动的工作记录 ▲ 患者疾病转归的档案 ▲ 直接反应医院的医疗质量、学术和管理水平 ▲ 医院管理的信息资料 ▲ 医、教、研的基础资料 二、病历的证据作用： ▲ 病情发展的原始记录 ▲ 医疗事故技术鉴定的重要证据 ▲ 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 ▲ 医疗费用支付及赔偿的重要依据 ▲ 疾病诊断书和病情证明的重要依据 ▲ 在押犯人保外就医的参考依据 ▲ 工伤认定和职业病诊断的重要依据 我院病历存在的问题： ※ 为完成任务写病历； ※ 为应对检查写病历； ※ 漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录； ※ 未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见； ※ 医护病历缺乏沟通，甚至不相符（ 特别是内容、时间）； ※ 缺乏责任心、制度未认真落实； ※ 基本功差； ※ 病历环节质量和终末质量控制未落实； ※ 根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的层面认识病历质量的重要性。 “问题病历”的副作用： 法院不作为采信依据 —— 官司败诉 患者怀疑病历作假 —— 医疗事故争议 社会不相信医生 —— 损害医院形象 涉及病历书写、管理的法规和规范性文件 1、 国务院《医疗事故处理条例》 （国务院第351号令） 2、卫生部《病历书写基本规范（试行）》 （卫医发〔2002〕190号） 3、卫生部《医疗机构病历管理规定》 （卫医发〔2002〕193号） 4、卫生部《住院病案首页》 （卫医发〔2002〕193号） 5、省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》 （鄂卫发〔2008〕55号） 6、省卫生厅《关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）2008版》 （鄂卫函〔2008〕249号） 湖北省卫生厅关于印发《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》的通知 鄂卫函〔2008〕249号 各市、州、县(市、区)卫生局，部、省属医疗机构： 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》，为了进一步规范病历书写，加强病历环节质量控制，提高病历书写质量，更好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对2002年编制的《湖北省医疗机构病历书写规范》进行了修订。现将《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》印发给你们，请各医疗机构遵照执行。在执行过程中发现的问题，请及时反馈。 本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。 湖 北 省 卫 生 厅 二〇〇八年六月十八日 ▲ 湖北省卫生厅针对各医疗机构使用《医疗机构病历书写规范》（2002版）中的反馈意见，编制了《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历的环节质量和终末质量控制标准化。 《湖北省医疗机构病历书写规范》（2 0 0 8 年版） 一、门（急）诊病历基本规范 二、处方基本规范 三、住院