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骶前肿瘤的诊断及外科处理 　　摘要：目的 探讨骶前肿瘤的诊断及外科治疗。方法 回顾性分析我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原发性骶前肿瘤的临床资料。结果 经骶尾路径切除12例，经腹路径切除1例，经腹、骶联合路径2例，腹腔镜切除1例，无死亡病例。完整切除14例，部分切除2例。直肠损伤2例，排尿功能障碍1例。结论 直肠指检、CT、B超等辅助检查有助于早期诊断及手术入路的选择，而正确的手术入路是手术成功的关键；腹腔镜在骶前有更充分的手术视野、操作空间，有更小的副损伤，更快的术后康复，可能成为骶前肿瘤外科治疗的新方向。 　　关键词：骶前囊肿；诊断；外科治疗 　　骶前肿瘤是一种极为少见的临床疾病，大约40000个住院患者中仅有1个被诊断为骶前肿瘤[1]。因其缺乏特异的临床症状以及复杂的解剖毗邻关系，误诊率高，很难早期诊断治疗。本文回顾性的总结我院2005年4月～2012年6月收治的共16例原发性骶前肿瘤病例，并结合文献资料探讨其诊断及外科处理。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者16例，男性3例，女性13例。年龄23～68岁，平均年龄43.6岁。病程16 d～37月。其中11例主要表现肿块局部压迫症状，如大便困难、大便形状改变、会阴部坠胀不适、尿频尿急、下肢偶感麻木等；2例因臀部包块伴疼痛首发；2例因反复肛瘘就诊，其中1例于院外误诊为肛瘘行多次手术治疗；1例无症状，体检时发现。直肠指检发现距肛缘2～8 cm直肠后壁或侧壁触及肿块14例，下腹部触及肿块1例，臀部触及肿块2例。本组所有患者行B超、CT检查，均提示骶前占位性病变，见图1。 　　1.2方法 本组患者均行手术治疗，经骶尾路径切除12例，经腹路径切除1例，经腹、骶联合路径2例，腹腔镜切除1例。 　　2结果 　　术中见肿瘤直径3～24 cm，完整切除14例，其中1例经腹路径腹腔镜下切除，部分切除2例，残余囊壁组织用碘酊、电刀烧灼处理。2例因囊肿感染，组织间隙不清，见图2，损伤直肠后壁，行全层间断缝合及乙状结肠预防性造瘘术，3月后行造瘘口还纳术，术后患者恢复良好。1例患者出现排尿功能障碍，经膀胱功能训练、针灸治疗1个月后，自主排尿功能恢复。术中出血50～1200 mL，800 mL 3例，经纱条填塞治疗后获得成功，无死亡病例。术后病理提示良性畸胎瘤7例，皮样囊肿5例，神经纤维瘤2例，恶性畸胎瘤1例，脊索瘤1例。术后15例获得随访，随访时间5～28个月，定期行CT检查，1例随访18个月后出现复发，已行再次手术治疗，随访至今未见复发，余未见复发、转移、死亡病例。 　　3讨论 　　3.1诊断 骶前肿瘤起病隐匿，早期多无典型症状，诊断困难，多因体检发现；随着肿瘤逐渐长大压迫周围组织器官、组织而出现大便困难，大便形状改变，下肢麻木、疼痛，尿频、尿潴留等；继发感染可能伴随会阴部胀痛、里急后重、肛瘘、肛周脓肿等；侵犯骶骨引起骶尾部疼痛等。本组病例中大部分（11/16例）因出现迫症状就诊，1例因为体检行直肠指检而发现，2例反复被误诊为肛瘘，于我院就诊后行CT检查诊断为骶前肿瘤伴感染。 　　直肠指检在该病早期诊断中有重要作用，可以初步判断肿瘤位置、大小、质地、活动度等，据报道直肠指检可以发现90%以上的骶前肿瘤患者[2]。本组16例中有14例经直肠指检发现。直肠指检是诊断肛肠疾病最基本、最简单有效的检查手段，但是巨大肿瘤，位置较高的肿瘤还必须行B超、CT等检查，可以更准确了解肿瘤的位置、大小、囊实性、与周围组织器官关系、侵袭程度等，特别对指导术前手术入路的选择，预期切除术范围有重大意义。陈伟国[3]认为结合影CT判断， 若瘤体直径8 cm、位于骶3以上， 则需选择经腹或经腹会阴联合途径手术。本组中所有患者行B超、CT检查，均发现骶前占位，直径3～9 cm、病变位于骶3水平以下的肿瘤12例均经骶尾路径手术成功。笔者认为一旦出现压迫症状均应行直肠指检，同时应进一步行CT、MRI等检查，以便术前选择正确的手术入路，评估适当的切除范围。此外有肛周疾病，特别是反复肛周脓肿、肛瘘等，均应考虑该病可能，进一步行CT等检查，明确诊断，降低误诊率。 　　术前病理活检一般不推荐使用，因为可能导致肿瘤播散、囊肿感染、出血、误伤髂血管、输尿管等[4]。但付海啸[5]等也认为在肿瘤无法切除，非手术治疗需要明确肿瘤性质或高度怀疑肿瘤是转移灶时，可以在B超、CT引导下行穿刺活检术。 　　3.2外科治疗 虽大部分骶前肿瘤为良性，但均存在恶变、感染的风险，因此一经诊断，如无明确手术禁忌，均应行手术治疗。正确的手术路径可以使术野充分暴露，提高完整切除率，减少创伤、出血、并发症，减低术后复发率。一般认为肿瘤位于第3骶椎以下，距肛缘距离8 cm，直径8 cm，可选用经骶尾入路；如肿瘤