内科晨读--高血压急症亚急症的处理原则---2015-11-6..pptVIP

高血压急症---治疗注意事项 加强一般治疗 卧床休息、吸氧、监测生命体征、维持内环境平衡、防治并发症等 迅速而适当的降低血压，去除诱因 通常需静脉给药 避免服用硝苯地平 避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药（除非有适应症），因为多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。 药物选用原则 (1) 基本原则：个体化、小剂量开始、据目标调整降压； (2)根本原则：有计划、分步骤地快速平稳降压以保护靶器官。 合理选择降压药物 根据高血压急症不同类型选择不同药物，具体的药物选择包括：依据临床情况，选择下页中药物的单独或联合使用。 高血压急症---静脉药物使用原则 高血压急症---常用静脉药物 疾病 首选降压药物 急性肺水肿/收缩功能障碍 尼卡地平，非诺多泮或硝普钠联合硝酸甘油和袢利尿药 急性肺水肿/舒张功能障碍 艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔或维拉帕米联合低剂量的硝酸甘油和袢利尿药 急性心肌缺血 拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油 高血压脑病 乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平 急性肾衰/微血管病性贫血 非诺多泮或尼卡地平 脑血管意外 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 急性心力衰竭 硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡 急性冠状动脉综合征 硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮 围手术期高血压急症 尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明等 * 4 1 3 5 2 前 言 临床表现及评估 治疗原则 高血压急症相关疾病的处理 总 结 合并靶器官损害的高血压急症降压目标 疾病种类 降压目标 主动脉夹层 30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min 高血压脑病 160~180/100~1l0mmHg。给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑出血 脑血管意外 缺血性脑卒中 BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血 脑梗死 一般不积极降压。除非BP200/130mmHg，24h内下降25%（临床上一般15%），DBP120mmHg 出血性脑卒中 DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%； 蛛网膜下腔出血 SBP 131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发性出血 急性心力衰竭 应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降10～15%，但应保持≥90mmHg 急性冠状动脉综合症 SBP下降10%～15%，对ST段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下 子痫 DBP降至90~100mmHg 围手术期血压升高 术前BP应控制在180/110mmHg以下 儿茶酚胺危象 应在1h内将BP降至正常。 肾功能不全/肾功能衰竭 严格控制BP＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞1g/day）[6]---为高血压的控制策略 EICU BP急性升高 去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测 急性肺水肿 在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂 急性主动脉夹层 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿 降压原则 保证脏器足够灌注为前提 收缩压降至100mmHg左右 心率 60~75次/min 降压药物选择（标准方法：血管扩张剂+ β受体阻滞剂）： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物同时联合应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔） 高血压脑病 关键点：降低血压的同时保证脑血流灌注 以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg 可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、非诺多泮等药物治疗；慎用硝普钠。 急性缺血性脑卒中 一般不予积极降压治疗 降压治疗时机 （1）当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg；（2）伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；（3）或收缩压≥185 mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者。 药物选择： 以利尿剂为基础，微泵拉贝洛尔、尼卡地平或乌拉地尔等，使血压稍高于发病前水平 Beta受体阻滞剂可使