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食管癌切除术 2004-4-1 10:10:00 查看 [大字体 中字体 小字体] ( 关键词：食管或贲门癌；食管下段癌 ) 1-1　塑料管一端插入胃管，以线结扎后，经鼻孔送进食管 1-2　手术中将塑料管送入十二指肠，以备术后滴液，胃管留在胃内减压 图1　安放胃管及十二指肠滴液管 2-1　切开纵隔胸膜 2-2　探查食管周围 2-3　绕细软胶管牵引 2-4　探查肿瘤与周围器官间的关系 图2　探查肿瘤 图3　切开膈肌、缝扎膈肌下血管 4-1　分离主动脉弓下部分 4-2　切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管 4-3　从上、下缘分离主动脉弓后食管 图4　分离肿瘤周围组织 5-1　分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓 5-2　大弯侧分离完毕 5-3　分离小网膜及胃肝韧带，保留小弯血管弓 5-4　钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉 5-5　分离大、小弯后，胃的血液供应 图5　分离胃底 图6　切开十二指肠降部外侧腹膜 图7　钳间切断贲门 8-1　断端作褥式缝合 8-2　加内翻缝合 图8　断端缝合 9-1　将食管断端经主动脉弓后方上提 9-2　食管断端移到主动脉弓前 图9　食管转移 10-1　准备食管胃吻合 10-2　切开胃底浆肌层，缝扎粘膜下血管 10-3　后壁外层褥式缝两端留线牵引 10-4　剪开胃底切口的粘膜 10-5　后壁内层全层间断缝合 10-6　将胃管及十二指肠管送进胃内 10-7　前壁内层全层间断缝合 10-8　缝合吻合口内侧胃壁同时穿过食管纵隔胸膜 10-9　胃体沿小弯折叠缝缩成管形 10-10　吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用 图10　食管胃吻合、包埋缝缩术 图11　贲门癌切除范围 12-1　在肿瘤下5cm处切断胃体 12-2　留大弯侧3cm外，在肠钳上两层连续缝合胃断面全层 12-3　如用胃钳，则在钳下作间断褥式缝合，留大弯3cm以备吻合 12-4　褥式缝合上加浆肌层间断缝合，残胃呈管形 12-5　食管残端与胃切口作后壁第1排缝线 12-6　后壁内层全层间断缝合 12-7　前壁全层间断褥式缝合 12-8　用示指将吻合口推入胃内 12-9　食管套入胃内约3～4cm，作间断缝合固定 图12　食管下段及贲门癌切除，食管胃端端吻合术 [适应证] 经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在5cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。 [术前准备] 原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题： 1.对早期食管癌，如x线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。 2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或其他晨手术治疗。 3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。 4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。 5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至109%以上。 6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。 7.术前1～2日给抗生素。 [麻醉] 静脉复合麻醉，气管内插管。食管癌切除的范围较广，时间亦较长，麻醉要完善。 [手术步骤] （一）经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术 1.体位、切口　右侧卧，左胸后外侧切口，切除第6肋，可同时切断第5肋后段，经肋床进胸。 2.探查肿瘤　将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除。如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带[图2-1]，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除[图2-2]；如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能。初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管（最好不用布带）作牵引[图2-3）]。通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断1～2支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明