护理文书规范仇建华学案.ppt

”护理文书书写“规范 运城市中心医院CCU 仇建华 在医疗机构推行表格式护理文书 护理文件书写的重要性? ??随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”，因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。 护理文书包括 护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分 看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，客观存在的事实。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 一、体温单内容及要求 内容 （一）楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）