第十七单元心脏瓣膜病..docVIP

? ? 第十七单元　心脏瓣膜病 ? ? 十七、心脏瓣膜病 1.二尖瓣狭窄 （1）临床表现（2）X线、超声心动图和心电图检查（3）并发症（4）治疗 2.二尖瓣关闭不全 （1）病因（2）临床表现（3）X线、超声心动图和心电图检查（4）并发症（5）治疗 3.主动脉瓣狭窄 （1）病因（2）临床表现（3）X线、超声心动图、心电图检查（4）并发症（5）治疗 4.主动脉瓣反流 （1）病因（2）临床表现（3）X线、超声心动图检查（4）并发症（5）治疗 　　　1.二尖瓣狭窄　　（1）临床表现　　在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：　　1.症状　　一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。　　（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。　　（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。　　（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。　　（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。　　2.体征　　（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。　　（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。　　（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动P2亢进分裂。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。　　（2）X线、超声心动图和心电图检查　　1.X线检查　　（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。　　（2）左前斜位：左支气管上抬。　　（3）右前斜位：食管下段受压后移。　　（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。　　2.超声心动图检查　　为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。　　3.心电图　　重度狭窄者有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。　　（3）并发症　　1.心房颤动　　是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。　　2.急性肺水肿　　为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。　　3.血栓栓塞　　心房颤动、左房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。　　4.右室衰竭　　为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。　　5.感染性心内膜炎　　较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。　　6.肺部感染常见。　　（4）治疗　　1.一般治疗　　（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。　　（2）预防感染性心内膜炎。　　（3）避免重体力活动，定期复查。　　（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急