小手术室病例.doc.docVIP

**大学医学院第一附属医院 手术部护理本科生实习病历 患者入室护理评估表 一、一般资料 姓名：王** 手术时间：2012-9-26 性别： 女 入室方式：步入 年龄：41岁 麻醉方式：全麻 手术方式：左乳包块切除术 责任护士：*** 主管医师：*** 二、现在健康状况 （一）入院原因 主诉：发现左乳包块12天 现病史：患者12天前无意中发现左乳外上象限一2cm*1cm大小的包块，质中，活动度可，未予重视。7天前于汉中市人民医院就诊，行乳腺B超示：左乳外上象限一2.3cm*1.2cm低回声区，边界清，形态规则，乳腺囊肿可能，纤维腺瘤不排除。建议手术切除。5天前于西京医院就诊，行乳腺B超示：双侧腺体呈中等絮状回声，厚约1.7cm，层次结构欠清，内回声分布欠均匀，左乳外上探及一管状液暗区，管径约3mm，且左乳外上探及一2.1cm*1.4cm低回声，内见部分液暗区，边界形态规则，余阴性。乳腺红外示：双侧乳腺增生；左乳外上实性肿块伴囊性变（多为良性）。今为求进一步治疗，来我院门诊，门诊以“左乳纤维腺瘤”收住。自发病来，神志清，精神佳，食纳良好，夜间睡眠可，大小便正常，近日体重