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心肌缺血及其术后处理 2011ASA知识更新 John E. Ellis, M.D. 冠心病的概念 冠心病的临床表现 心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。 心绞痛：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克） 无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。 心脏性猝死：是由心脏原因所引起的、以急性症状开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然死亡。 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后 介绍 虽然较以往有所下降，但外科手术患者的发病率和死亡率仍与冠状动脉疾病（CAD）有联系。 围术期心肌梗死（PMI），可能会致命或危及病人手术后的功能状态，并增加医疗费用。 微创手术可以减轻这些风险。 改善CAD高危患者围术期安全措施的三种方法 1、术前鉴别诊断出需行心肌血管重建术的高危病人。 2、围术期心肌缺血完善的监测，以便于及早治疗干预。 3、预防性应用麻醉方法和抗缺血技术，以降低术后心肌缺血的发生率和严重性。 心肌缺血与心肌梗死 一般认为目前血管手术心肌梗死发生率为0-5%。最近更多的研究侧重于肌钙蛋白升高作为缺血/梗死的证据。 心肌缺血和心梗的预测因子及预后 1.人口统计学预测因子（前概率） 危险因子包括：已患CAD，充血性心力衰竭，外周血管疾病，高龄，体力严重受限，慢性肾功能不全，未控制的高血压与左心室肥厚，糖耐量受损和/或糖尿病以及应用地高辛者。 失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其密切相关。 Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子，包括：高危手术，陈旧性心肌梗死，缺血性心脏病史，充血性心脏病史，脑血管病史，术前接受胰岛素治疗，术前血清肌酐大于110μmol/L。 2.动态术后预测因子 临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，寒战，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。 非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是隐匿性心绞痛）无关。 推测性危险因素：术后血液高凝、快动眼睡眠等 3.预后 术后心肌缺血增加手术病人的危险。 缺血时间越长、ST段变化越大者，预后越差。 现代的术前准备、手术以及麻醉方法较以往更少引起心肌缺血。 术后确实发生严重心肌缺血或肌钙蛋白释放的患者，应请心脏病专家会诊，因为这些患者处于心脏远期不良预后的高危状态。围手术期心肌梗死患者院内死亡率显著增加（与肌钙蛋白升高幅度成比例），也是生存患者出院后预后不良的指标 心肌缺血与心肌梗死的检测 血管手术的病人术后早期最易出现心肌缺血，通常在手术当日或次日。由于术后心肌缺血表现为无主诉症状，因此认为ECG监测有利。但是，约1/4血管手术病人的基础ECG为异常，如左束支传导阻滞，起搏心律，地高辛效应及左室肥大伴劳损，这些都影响心肌缺血的监测。其它监测方法如PCWP示波中出现v波或TEE检测出区域性室壁运动减弱，由于间断性、相对有创，且昂贵，故应用较少。肌钙蛋白水平在检测围手术期心肌梗死方面特异性大于CK-MB同功酶。肌钙蛋白水平升高与血管手术后低存活率相关。 术后心肌缺血的可能机制 稳定性缺血综合征是在冠状动脉固定斑块的基础上发生心肌氧需增加。一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂导致局部栓塞与局部血管反应，结果使冠状血管氧供间断性降低。 CT检查发现冠脉钙化的患者经历血管手术，其围手术期MI的发生率较高。 CAD、高血压、高胆固醇血症及吸烟可使内皮细胞功能受损，从而导致血管收缩加剧。内皮细胞功能低下也与血管手术后预后不良有关。维持内皮细胞功能正常的治疗（通常术前数周开始使用他汀类药物）可改善围手术期预后。 左室肥厚病人因冠状血管扩张储备能力下降，将引起心内膜下灌注更差。 非心脏手术后心肌缺血的早期表现几乎都是ST段抑制，而不是ST段抬高。ST段抑制通常先于术后心脏并发症。 大多数围手术期心肌梗死呈非Q波型。 术后病人以肾上腺素能应激