根本原因分析（Root Cause Analysis）應用 - 彰基體系.DOCVIP

根本原因分析（Root Cause Analysis）應用 磁振造影受檢者裝置心律調節器 事件分析報告 發生地點：影像醫學部 本案進行RCA之判定與理由： 病人體內裝設心律調節器，如進行MRI檢查將造成生命危險，本院今年2008年已發生3個案例在進行MRI檢查前，由放射師檢查出病人裝有內置性心律調節器。 以風險評估： 本案結果雖是無傷害(no harm)，但潛在性傷害屬於「嚴重」，一年發生幾次，故SAC評估落在1級，進行RCA分析。 JCAHO警訊事件資料庫中發現與磁振造影相關的事件有5件，其中3件與心臟相關，此案屬潛在警訊事件，故進行RCA分析。 事件描述 （一）事件發生經過 病人接受臨床醫師的診治之後，臨床醫師開立磁振造影檢查醫囑。病人至X光科櫃檯預約檢查日期及時間領取磁振造影預約單、磁振造影衛教單張、檢查同意書說明及檢查同意書。 病人於排檢日至影像醫學部櫃台報到，櫃檯人員核對病人之身分證及健保卡確認病人身分無誤後，給予病人「放射線檢查及磁振造影前注意事項調查表」及「核磁共振造影室安全查核紀錄表」填寫，填答完後，病人至等候檢查區等候。 病人將相關單張交給放射師，此時放射師發現病人裝有心律調節器，於是通知臨床醫師，取消MRI檢查，更改其他檢查項目。 調查結果 (一)資料收集 人員訪談：放射技術師、放射科督導、胃腸科醫師、護理人員、 病歷管理人員、院長室成員。 紀錄：病歷紀錄、磁振造影檢查退單紀錄、放射線檢查及磁振造影前注意事項調查表、核磁共振造影室安全查核紀錄表、檢查同意書 地點：影像醫學部磁振造影檢查區 方法流程：磁振造影檢查標準作業流程（以對象區分為門診病人、急診及住院病人兩類） (二)調查結果 病人到院尋求醫師診治，臨床醫師診察病人病情有需要透過磁振造影檢查做進一步的診斷，故開立磁振造影檢查醫囑。病人的病歷上雖有記載病人裝有內置性心律調節器，但醫師未發現病歷記載。 護送人員替住院病人到影像醫學部櫃台領取磁振造影檢查相關單張，包括磁振造影預約單、磁振造影衛教單張、檢查同意書說明及檢查同意書、放射線檢查/磁振造影前注意事項調查表及核磁共振造影室安全查核紀錄表。 護送人員將相關單張交給護理人員，由護理人員交給病人或其家屬，並請其填寫。但護理人員並未向病人說明相關單張的內容及進行衛教。 放射技術師發現病人裝有心律調節器，故聯繫開單臨床醫師取消檢查，並瞭解後續的處理方式。 近端原因 問題：病人於進行磁振造影檢查前，放射技術師發現病人裝有內置性心律調節器，因而取消檢查。 病人因素： 醫師與病人間的溝通可能不夠詳細與完整。 進行磁振造影前，影像醫學部櫃檯人員會發給相關單張及同意書，告知病人裝有pacemaker不得接受磁振造影檢查。 個人因素： 在病人裝有心臟相關金屬植入物方面，病人的資訊可從病人或家屬及過去的病歷記錄中得知。然在磁振造影病患不得裝置pacemaker之資訊方面，則不得而知。 工作因素： 影像醫學部放射師技術師會於檢查開始前於病人等候區確認病人之核磁共振注意事項調查表資料的正確性。 由於是透過人來運作，且並無機制去確認確實有逐一核對，所以相關的執行率並無法顯示。 溝通因素： 病人的各種資料均會置於病歷中，供治療小組成員紀錄及翻閱。但有某些記錄，如護理紀錄、問題清單及progress note若以手寫方式記錄於病歷上，則無法在電腦系統中得知。 工作狀況因素： 醫師有困難快速的從病人的病歷資料中找出病人裝有pacemaker。 團隊因素： 並非所有人皆有接受訓練，且接受訓練的人並非有獲得此類資訊。 教育訓練因素： 醫師及護理人員無適當的認證及訓練以使其有能力避免事件發生。 設備及資源因素： 設備的設計目前無法提供警示，警告相關人員此類病人不宜進行磁振造影。 根本原因 缺乏機制提醒醫師〝裝有心律調節器之病人不宜接受磁振造影檢查〞 相關人員未確實向病人說明衛教單內容，提醒病人裝有pacemaker不可接受MRI檢查。 需加強或改善之流程/系統 缺乏設計機制提醒醫師〝裝有心律調節器之病人不宜接受磁振造影檢查〞 缺乏告知全體醫護人員病人裝有pacemaker不可接受MRI檢查之資訊。 缺乏監督放射技術師查檢機制。 六、改善建議/行動方案 行動計畫 內容 部門/執行者 完成日期 設計提醒醫師重要資訊的機制，避免醫師開立危險醫囑 醫囑系統中，設計警示視窗，凡開立磁振造影檢查醫囑醫師，皆需勾選以確認受檢者是否裝有內置性心律調節器。 影像醫學部/資訊部 2008/M/D 告知全體醫護人員病人裝有pacemaker不可接受MRI檢查之資訊。 發佈全院性通知： 凡開立磁振造影檢查醫囑醫師，皆需在醫囑系統提勾選以確認受檢者是否裝有內置性心律調節器。 宣達全體員工病人裝有pacemaker不可接