研究計画書-日本救急医学会.docVIP

自主臨床研究 重症外傷の疫学的研究 研　究　実　施　計　画　書 研究責任者 北海道大学病院　先進急性期医療センター　丸藤　哲 作成日 2014年11月28日　計画書案　第1 版作成 2014年12月18日　計画書案　第1.1版作成 2015年 2月24日　計画書案　第1.2版作成  1．研究の背景 外傷後には、1）外傷性組織損傷に対して止血?創傷治癒過程の一環として起こる生理的凝固線溶反応に加えて、2）ショックに伴う代謝性アシドーシス、低体温、大量出血と大量輸血等の修飾因子が引き起こす凝固線溶反応、そして3）炎症性サイトカインの過剰産生が惹起する病的凝固線溶反応である播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation, DIC）が発現し、これらを総称して外傷性凝固障害と呼称するが、その病態生理は非常に複雑なものとなっている（1）。外傷後のDICは急性期に出血性ショックに伴い発症する線溶亢進型DICと、後期に見られる線溶抑制型DICに分類されているが、前者はoozing型の大量出血により、後者は虚血性および炎症性臓器不全発現、特にacute respiratory distress syndrome (ARDS)により外傷症例の予後を大きく規定することが知られている。 外傷性DICの存在は、本邦では外傷診療に従事する医療従事者に古くから認識されてきたが、発症頻度、診断?治療方法、予後への影響などに関する大規模かつ詳細な研究は、本邦のみならず世界的にも報告がない現状である。診断には日本救急医学会が公表した急性期DIC診断基準が使用される。本診断基準が線溶亢進型および線溶抑制型DICに対して等しく使用可能なのかを含めて、外傷性凝固障害における診断意義を検討する必要がある。線溶亢進型DICに対しては補充療法に加えてトラネキサム酸による線溶抑制療法が有効と考えられるが、線溶抑制型への移行過程および線溶抑制型では線溶抑制療法は禁忌であり抗凝固療法が必要であろう（2）。さらに、前述のようにDICの発症が症例の予後を規定することは繰り返し確認されているが、大規模前向き研究（registry）での立証は未だ報告されていない。 外傷性DICの病態生理はこの数十年の間に解明が進み確立した病態と捉えられているが、近年外傷性凝固障害をacute coagulopathy trauma-shock (ACOTS)として説明する考え方が公表された（3）。重症広範外傷では、外傷自体と合併する出血性ショックが大量のトロンビンを産生し凝固制御因子を消費性に減少させるために損傷局所を逸脱したトロンビンの循環血液中への遊離が起こる。このトロンビンが非生理的部位（損傷部位以外）に播種性血栓形成を起こし、これをDICと呼称する。ショックによる血管内皮細胞虚血は、内皮細胞Weibel-Palade小体からのt-PA遊離を損傷局所血栓形成部位に加えて全身性に引き起こし線溶亢進型DICを引き起こす。ACOTSではトロンビン産生は外傷局所損傷部位に限局するが、形成されたトロンビン/トロンボモジュリン複合体がプロテインC/活性化プロテインC変換を引き起こし、活性化プロテインCによるトロンビン産生抑制が出血を増強する。このようにDICとACOTSの病態生理には大きな相違があり、その発症機序をめぐり論争が続いている（4）。 外傷は敗血症および心停止蘇生とともに救急領域では三大生体侵襲とされる。日本救急医学会は全国規模の多施設共同前向き研究(Sepsis Registry)を行い、本邦の敗血症の疫学を初めて明らかにし、その中で敗血症症例の予後を規定するDICについても検討を行った。外傷症例の予後を規定する外傷性凝固障害の疫学および病態生理、続発する出血?虚血?炎症性臓器障害(ARDS等)に関して上述した問題点があることを鑑みて、日本救急医学会は重症外傷症例を対象とした疫学調査（Trauma Registry）を施行することを決定した。 2．研究の目的 日本救急医学会主導多施設共同研究において以下を明らかにする。 （1）重症外傷の疫学 （2）重症外傷の病態生理と臓器不全発症機序 （3）重症外傷の診断?治療方法 3．対象患者および適格性の基準 （1）対象患者のうち、（2）選択基準をすべて満たし、かつ（3）除外基準のいずれにも該当しない場合を適格とする。 （1）対象患者 北海道大学病院先進急性期医療センターに搬入された外傷患者および入院中の外傷患者を対象とする。 （2）選択基準 ①同意取得時において年齢が8歳以上の患者 ②Injury Severit