AMI的溶栓治疗2课件.ppt

急性心肌梗塞的溶栓治疗 AMI的主要机制 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂 ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别 透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞 过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。 Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义 ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA），ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。 溶栓的效果 适应症 持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者； 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2m V。 距离发病在6小时以内。 若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。 年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 AMI溶栓的禁忌症 既往任何时候的出血性卒中，半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 AMI溶栓的禁忌症 不能控制的高血压（BP160/100） 抗凝药（INR≥2-3），已知的出血倾向 近期创伤（2-4周） 头外伤、创伤性CPR、外科大手术 不能压迫的血管穿刺 AMI溶栓的禁忌症 急性心肌梗塞高危病人 女性 高龄（70岁） 梗塞史 心房纤颤 前壁梗塞 溶栓治疗（I类） ST段抬高（2个导联0.1mV以上）,时间≤6小时,年龄70岁 束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史 评注： 治疗意义较大 前壁心肌梗塞 低血压SBP100 心率100 下壁伴 右室梗塞或 前壁ST段压低 溶栓治疗（Ⅱa类） ST段抬高 年龄≥75 评注: 是否溶栓,风险均大 仍可降低1%死亡率 溶栓治疗（Ⅱb类） ST段抬高，时间介于12-24小时 就诊时SBP180, DBP110伴高危心肌梗塞 评注 进行性缺血性胸痛时间可放宽 血压180/110与ICH风险有关，可先降压或PTCA、CABG 溶栓治疗（Ⅲ类） ST段抬高，时间24小时，缺血性疼痛消失 仅有ST段压低 评注： ST段压低增加出血的危险性 例外：V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流 溶栓步骤 (二 )静脉用药种类及方法 1.尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3～ 5天。 2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。 3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700～ 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天。 临床监测项目1 监测心律、心率、血压 胸痛 出血征象 临床监测项目2 心电图 溶栓前18导联 溶栓开始后3小时内每半小时一次 正后壁、右室、下壁18导联 导联电极位置应固定 临床监测项目3 CK、CK-MB 发病后6、8、10、12、14、16、18、20小时 冠状动脉再通的间接指征 溶栓开始后2小时内，抬高最显著的导联ST段回降大于50% 胸痛自溶栓开始后2-3小时内基本消失 溶栓开始后2-3小时内 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改变或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压 酶峰前移.CK-MB峰在发病14小时内或CK16小时内 单独具备2和3不能作为再通