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第五章医疗保险第一节 医疗保险概述一、医疗保险的定义、特征和实施原则1．医疗保险的定义医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。医疗保险是一个意义广泛的概念，它既可以指由政府提供的社会医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险。在本章的讨论中，医疗保险主要是指社会医疗保险。社会医疗保险根据立法规定，通过强制性原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费形成医疗保险基金，当个人接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿。2．医疗保险的特征与其他社会保险项目一样，医疗保险具有社会保险的共同特征，如强制性、互济性、福利性、社会性等。但由于疾病风险和医疗保健服务的特殊性，医疗保险与其他社会保险项目又有着明显的区别，具有自己的特点。 （1）医疗保险具有普遍性。社会保险的其他项目如生育、失业、工伤等保险项目的给付对象只是部分人群，其他人群完全可以避开这些风险。而疾病风险是每个人都难以避免的，因此医疗保险是社会保险项目中保障对象最广泛的一个险种。 （2）医疗保险的待遇支付形式为非定额的费用补偿。养老保险、失业保险以及工伤保险中的伤残和死亡待遇支付都实行标准的定额支付，医疗保险则不同，它根据每个患者的疾病种类和严重程度确定补偿。同时，医疗保险的补偿待遇仅仅取决于医疗费用支出水平，而与缴费水平无关。（3）医疗保险涉及面更广，运作机制更复杂。一方面，医疗保险涉及医疗服务提供者、参保人、医疗保险经办机构、政府、用人单位等多方的权利与义务关系，如何平衡各方利益以保证医疗保险的科学、合理运行并非易事；另一方面，医疗保险制度运行的有效性不仅与医疗保险制度本身的设计有关，还与医疗卫生服务体制以及药品生产流通体制的改革紧密相关。 （4）医疗保险的使用频率高，且费用难以控制。由于疾病的发生具有随机性和突然性，并且参保人每次医疗费用支出的数额也不相同，因此相对其他社会保险项目来讲，医疗保险对风险的预测和费用的控制比较困难。3．医疗保险的实施原则医疗保险的实施必须遵循以下原则：（1）强制参保原则。如果采用自愿参保原则，可能会出现“逆向选择”问题，即高风险的人，如老人、体质弱的人愿意参加保险，而身体强壮的人不愿意参加保险。这将给医疗保险基金带来很大的经营风险。强制参保则能有效解决这个问题，不仅使医疗保险基金抵御风险的能力增强，还能使平均保费降低。（2）基本保障原则。这个原则包括两层含义，即保障性和基本性。保障性是指无论参保人缴费多少，都有权获得规定的医疗服务，参保人所享受的医疗待遇与其缴费水平无关。基本性是指医疗保险的目标是满足人们的基本医疗需求，而不是满足人们的所有健康需求。（3）平等和效率相结合原则。平等是指无论参保人的年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况如何，他们都按照统一的规定进行缴费，并享有同等的保险待遇。效率是指要提高医疗保险的运行效果，控制医疗费用的不合理支出，杜绝浪费。（4）权利与义务对等原则。要想享受医疗保险待遇，必须以缴纳医疗保险费（税）为前提。一旦缴纳了医疗保险费（税），参保人就有享受医疗保险服务的权利。以上是各国实施医疗保险的一般原则。在我国，医疗保险还要坚持以下原则：（1）以收定支，收支平衡，略有结余原则。“以收定支”是指医疗保险经办机构要根据医疗保险基金的偿付能力来决定偿付标准。“收支平衡”是指保险基金不能透支。“略有结余”是指医疗保险基金要有部分储备资金，以便抵御未来的各种风险，如大规模疾病的爆发等。（2）国家、单位、个人三方负担费用原则。在我国传统的公费医疗和劳保医疗中，个人是不需要缴费的。新的医疗保险制度要求个人承担部分费用，有利于培养个人的费用意识，减少不合理的医疗消费。（3）社会统筹和个人账户相结合原则。社会统筹基金用于支付住院或大病医疗费，个人账户主要用于支付门诊费用和定点药店购药费用。设立个人账户，一方面有助于减轻国家财政负担，强化个人的自我保障意识，另一方面能增强个人的医疗费用意识，强化医疗消费行为中的自我约束。（4）属地化管理原则。属地化管理将社会医疗保险由单位自管转化为社会化管理，统筹地区执行统一政策，实行医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。医疗保险实行社会化管理，既明确了政府和单位各自对职工保障所承担的责任，减轻了单位的社会事务负担，也有利于互助共济，更有利于保证基金及时足额给付。二、医疗保险的产生与发展欧洲是医疗保险的发源地。中世纪晚期，手工业者自发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，“行会”筹资帮助生病的会员渡过难关。随着工业化的发展，大量的农民和手工业者成为产业雇佣工人。在恶劣的工作环境和悲惨的生活环境下，工人为了抵御生、老、病、死等风险，自发地成立了“共济会”、“友谊会”等互助性团体。到了19世纪末，这种团体已经覆盖到欧洲一半以上的人