老年高血压的特点和控制要点.doc

老年高血压的特点和控制要点 2014年06月23日09:49来源：中国医学前沿杂志 窗体顶端 根据联合国报告显示，全球老年人口（60岁以上）比例预计将从现在的10%上升至2050年的22%。由于血压通常随着年龄的增长而升高，高血压在60岁以上老年人中的发生率约67%。我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%，已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。 　　1　老年高血压的特点 　　老年高血压特点：收缩压升高，脉压增大；随着年龄增长，老年人收缩压水平升高，而舒张压水平逐渐降低；血压波动大；容易发生体位性低血压及餐后低血压；常见血压昼夜节律异常；常与多种疾病并存，并发症多。 　　多种原因造成老年患者高血压达标率更低，甚至难治性高血压的患病率升高；老年人对降压药物的不良反应和药物相互作用更为敏感，不同的指南推荐不同的降压目标；复杂的高血压指南导致的“治疗惰性”等；合并多种疾病将显著降低生活质量。 　　老年高血压的这些特点，使得老年人成为高血压人群中的特殊亚组，且缺乏有针对性的临床研究来指导治疗。 　　2　老年高血压患者的病理生理和血管变化 　　心血管疾病（CVD）是老年人主要的死亡原因，与年龄相关的血管改变扮演了重要角色。血管老化（如动脉粥样硬化）导致单纯收缩期高血压（ISH），ISH在老年高血压中占87%，收缩压的升高比舒张压更明显地增加CVD的风险。研究数据显示，随着年龄的增加，收缩压进行性升高，而舒张压的高峰在60岁之后逐渐下降（图1），ISH常伴随脉压差的增大。随着年龄的增长，血管发生结构和功能的改变，多种因素导致老年人血压的升高（表1）。动脉硬化主要是由于动脉内膜和中层的增厚，以及侵入的血管平滑肌细胞（VSMC）产生的胶原累积，导致主动脉脉搏波传导速度增加，反射的压力波也更快，从而导致收缩压的升高。主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，血流量减少，舒张压下降，脉压增大。 　　图1　美国不同种族和性别人群随着年龄增长平均血压的变化情况（NHANES Ⅲ） 　　表1　影响老年人血压升高的因素 增加血管硬度 降低血管壁弹性纤维 内皮细胞功能受损 盐敏感性增加 ? 增加交感系统活性 ? 共病 慢性肾脏病 肥胖 白大衣效应 ? 图2 随着基线收缩压和舒张压变化的死亡风险 图3 不同收缩压和舒张压下主要心血管事件的风险比 有人认为这种低血压和事件之间的关系可以用不同的共病来解释，但也有部分研究证实，在去除不同的共病因素后，这种关系仍然存在。收缩压和舒张压的降低可能代表了这组患者存在一定的共病（如心力衰竭）或者预示这组患者健康状况更差，而这些都没有被统计学模型所校正。 4 何时启动降压药物治疗 既往老年高血压患者的临床研究入组患者收缩压均在160mmHg或以上，接受降压治疗后获益（表3），因此2013欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南建议对于老年高血压患者，当收缩压≥160mmHg时推荐药物治疗（IA）。 表2 总结关于老年和老老年高血压患者的重要研究 老年一级高血压患者是否给予药物治疗？由于缺少相关的临床研究结果，因此，建议如果患者能够耐受，＜80岁的老年高血压患者收缩压在140～159mmHg之间也可考虑降压药物治疗。而在JNC8中，认为由于缺乏证据证明血压＜140/90mmHg比＜150/90mmHg更能保护患者免于伤害，因此不推荐对≥60岁人群使用更低的阈值，建议将收缩压≥150mmHg，舒张压≥90mmHg作为老年高血压患者起始药物治疗的血压值。 5 目标血压 最近的2项关于亚洲老年高血压患者的研究表明，收缩压控制在140mmHg以下并不能有额外的获益。SHEP和INVEST研究发现，DBP≤60mmHg明显增加心血管事件。在JASTO研究中，4000例高血压患者随机分配收缩压＜140mmHg或在140～159mmHg之间，主要使用钙通道阻滞剂（CCB），随访2年后，主要终点未观察到显著差异。VALISH研究比较严格收缩压控制（＜140mmHg）和适当收缩压控制（≥140mmHg和＜150mmHg），对心血管发病率和死亡率的不同影响。3年的随访后，两组的平均血压分别是137/75mmHg和142/77mmHg（P＜0.001）。严格控制组比适度控制组轻度降低复合终点的发生率，无显著差异（P＝0.38）。从现有的证据来看，收缩压降低至＜150mmHg可降低心血管风险。进一步的血压下降（收缩压＜140mmHg）并不能带来更多获益。 多数老年患者表现为ISH合并舒张压下降，而收缩压的升高是心血管危险因素，所以，治疗目标更多的集中在收缩压的目标值上。 2013年ESC指南推荐，对于＞80岁的高血压患者，收缩压控制在140～150mmHg。对于＜80岁的老年患者，在患者可以