肠球菌(孙浩2013.01.23)探究.ppt

肠球菌 ICU 临床药师 孙浩 参考依据 1.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识 2.抗菌药物治疗学 3.文献报道 内容提纲 1.肠球菌病原学特征 2.流行病学 3.耐药机制 4.危险因素 5.临床常见感染分类 6.诊断和鉴别诊断 7.抗感染治疗 肠球菌(enterococcus) 广泛分布，革兰阳性球菌，需氧兼性厌氧 条件致病菌 短链状排列，一般无芽胞、无荚膜 最适生长温度37℃、pH值4. 7~7. 6 粪肠球菌(5-10%)和屎肠球菌（80-90%） 泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、心内膜炎、脓毒症 肠球菌（光镜） 粪肠球菌细胞 肠球菌的毒力 世界范围内的耐药性现状 肠球菌对抗菌药物的固有和获得性耐药 VRE的耐药机制研究 糖肽类耐药肠球菌表型特征 临床中常见肠球菌感染 肠球菌感染的危险因素 经验性治疗需要考虑覆盖肠球菌的情况 临床常见感染的治疗 1.尿路感染 青霉素、氨苄西林、呋喃妥因、万古霉素 2.腹腔或盆腔感染 青霉素、氨苄西林、万古霉素 3.败血症和心内膜炎 氨苄西林/万古霉素+庆大霉素(＞1个月）/利奈唑胺或奎奴普丁/达福普丁/达托霉素/泰利霉素 肠球菌感染选药原则 总原则： 根据肠球菌的耐药特点和药敏结果选择适当的抗生素 A 对青霉素、氨苄西林呈中度敏感 （上述药物，应用剂量宜大） B 严重感染败血症、心内膜炎、脑膜炎 青霉素类+氨基糖苷类 青霉素类+万古霉素 （注意：青霉素类的剂量宜大、疗程宜长） C 对青霉素类、糖肽类、氨基糖苷类都耐药 选择利奈唑胺或链阳菌素类药物治疗 VRE的治疗原则 通过检测细菌对抗菌药物的敏感度，确定使用何种药物治疗 使用抗菌机理不同的抗生联合使用，增加药物的敏感性 对于不同部位感染，考虑抗菌药物在该组织的聚集浓度 (一)VRE腹腔感染 1.对万古霉素和替考拉宁均耐药(VanA基因型)： (1) 大剂量氨苄西林／他唑巴坦 (2)氨苄西林/舒巴坦 ＋链霉素或庆大霉素 (3)利奈唑胺 (4)替加环素 2.对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感(VanB基因型) (1)替考拉宁 (2) 替考拉宁＋庆大穰素；替考拉宁＋环丙沙星(或其他喹诺酮类) (3)利奈唑胺 (4)替加环素 (二) VRE泌尿系感染 1.氨苄西林／他唑巴坦 2.氨苄两林／他唑巴坦＋庆大霉素 3. 替考拉宁＋庆大霉素／环丙沙星 4.利耐唑胺 5.呋哺妥因；磷霉素（只用于泌尿系感染) (三) VRE菌血症和心内膜炎 1.替考拉宁+庆大霉素（4~6周） 2.利耐唑胺 3.达托霉素 4.奎奴普丁／达福普丁 (四) VRE医院获得性肺炎的治疗 是否抗感染治疗，目前意见尚未统一 综合考虑细菌的致病力和宿主的免疫状态 利奈唑胺(VanA型)和替考拉宁(VanB型)治疗 【病例】 患者女性，56 岁，主诉：脊髓损伤保留尿管2 个月，发热伴腹泻4 天。 患者2 个月前不慎从高处跌伤，出现双下肢瘫痪，大小便无知觉，经过当地医院积极处理后，下肢肌力稍有恢复，但一直保留导尿管，大便秘结，用番泻叶泡水维持。4 天前，患者出现畏寒、发热，体温38.7℃，无寒战，腹泻，大便10～15 次／日，无明显黏液脓血，给予头孢噻肟2g，静脉滴注，3 次／天，3 天无效，精神食欲大减，为进一步诊治转入我院。 体格检查：体温37.9℃，脉搏116 次／分，呼吸21 次／分，血压130／60mmHg。神志清楚，委靡，对答切题，球结膜无充血，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。口腔及咽、扁桃体无异常。双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心脏无异常体征。腹部平软，肝脾未扪及，肠鸣较活跃，移动性浊音阴性。神经系统检查，双下肢肌力2 级，感觉稍减退，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 12 ×10 9／L，中性分叶核细胞85%，尿常规：WBC 126 个／HP，RBC 35 个／HP，p H 6.5，蛋白（＋），尿培养为粪肠球菌生长，血培养提示粪肠球菌生长，对青霉素、氨苄西林耐药，氨苄西林／克拉维酸敏感，万古霉素敏感，庆大霉素非高度耐药 诊断：肠球菌上尿路感染，败血症 诊断依据： 导尿，三代头孢菌素/无好转，尿/血培养肠球菌 药敏结果 对氨苄西林耐药，对酶抑制剂复合制剂敏感 （产青霉素酶菌株，非VRE 菌株） 应用措施 1. 选用阿莫西林／克拉维酸1.2g，静脉滴注，4 次／天，联合阿米卡星0.4，静脉滴注，每天1 次 2.置换导尿管 患者体温逐日下降，阿米卡星在第8 日停药，阿莫西林／克拉维酸在第10