手术及有创操作分级管理制度.doc

手术及有创操作分级管理制度 第一章 总则 第一条 医院成立手术及有创操作分级管理委员会。医务处是手术分级管理的主管部门，具体负责手术及有创操作的准入和过程管理。科主任是科室手术分级管理的第一责任人，负责审核确定科室人员的手术资质和科内手术分级，委员会负责最终审核确定。 第二条 各科室要根据本学科的技术能力、收治病种、人才培训要求，加强本科室的手术和有创操作分级管理，降低手术风险，确保手术安全。 第二章 分级标准 第三条 医师手术资质分级。根据职称、资历等，将医师手术资质分为四级。 (一)一级手术资质：原则上从事本专业住院医师岗位工作，具备简单手术操作能力。 (二)二级手术资质：原则上获得主治医师资格，且从事主治医师岗位，具有较强手术操作能力。 (三)三级手术资质：原则上获得副主任医师资质，且从事副主任医师岗位，手术操作能力强。 (四)四级手术资质：原则上获得主任医师资质，且从事主任医师岗位工作者。 (五)其他： 1．手术资质原则上依据以上标准执行，但个别操作能力强的医生，能够完成更高级别手术，经科室中心组讨论，科主任审核后可上报更高级别资质，经委员会审核确定。 2．按照亚专业模式建设的学科，人员手术资质原则上参考分级标准进行，但要考虑科室人员实际操作能力进行等级划分，科室中心组讨论，科室主任严格把关，委员会审核确定。 第四条 手术分级。根据手术的难易程度和手术风险的大小等，按照国家分级标准，将各种手术分为四级。 (一)一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。 (二)二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 (三)三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 (四)四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第五条 有创操作分级。有创操作是指可能对患者造成一定损伤的诊疗操作，分为风险高的有创操作和风险一般的有创操作两种。风险高的有创操作如胃镜、肠镜、支气管镜等；风险一般的有创操作如胸穿、腹穿、气管插管、气管切开等。 第六条 麻醉及镇痛分级。根据手术复杂程度和麻醉操作复杂程度，分为四级。 第三章 分级管理要求 第七条 各级医生手术权限。指按照各级医生手术资质规定各级医生的手术权限，各级医生不得超出所规定权限开展手术。 (一)一级手术资质医师。可主持开展一级手术；在上级医生指导下，可逐步开展二级手术。 (二)二级手术资质医师。可主持开展二级手术：在上级医师指导下，可逐步开展三级手术。 (三)三级手术资质医师。可主持开展三级手术，在上级医生指导下，可逐步开展四级手术，鼓励开展新技术、新业务手术。 (四)四级手术资质医师。可主持开展四级手术，同时应积极开展新技术、新业务手术。 (五)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，应获得国家要求的行业手术准入资格。 (六)进修生、研究生、实习医师不得独立开展手术和高风险有创操作。 (七)有创操作。根据科室具体操作分工进行安排。一般风险的有创操作，科室批准方可进行；高风险操作须经科室考核通过，科主任审核后，报委员会审批，要求具备相关资格证书的，须具有相关证书。 (八)麻醉及镇痛操作。根据科室具体操作分工进行安排，对人员资质进行四级划分，经中心组讨论通过，科主任审核后，报委员会审批。要求严格按照规定等级进行手术麻醉，具体见麻醉科麻醉及镇痛等级划分及人员分级。 第八条 手术指导。上一级手术医师指导下级医师手术时，上级手术医师必须对手术负主要责任，绝对不允许仅手术通知单上有上级指导医师，而实际手术操作过程中，指导医师不到场的现象发生，如发生两次上级医师不到场，下次安排手术时，不允许安排同类指导手术，当发生任何医疗安全问题时，追究上级指导医师主要责任。 第九条 手术审批权限。手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类型手术的审批权限。 (一)常规手术。四级手术和三级手术需科室主任(副主任)审批；二级手术和一级手术由主管的主任医师(副主任医师)签发手术通知单。 (二)急诊手术。预期手术的级别在各级值班医生手术权限内时，按级别相应手术，若超出权限时，应及时报告上级医师。但因紧急抢救生命需要，且上级医师暂时不能到场的情况下，值班医生在不违背上级医师指示的前提下，须根据具体情况主持抢救手术，不得延误抢救时机，上级医生应尽快到现场主持手术。 (三)高风险手术。是指手术科室认定的存在高度风险手术。此类手术须经科内讨论，科主任签字同意后方可施行手术。 (四)联合手术。是指风险较大，可能涉及多个科室的手术。此类手术须经科内讨论，科室申请全院会诊，根据会诊意见决定手术方案。 (五)新业务新技术手术。按照医院临床新技术管理办法组织实施。 (六)外出会诊手术。本院医师受邀到外单位施行手术，须严格审批，外出手术医师所主持的手术不得超出本办法所规定的手术级别。 (七)