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第五讲阳明病的若干问题和《伤寒论》清下二法的应用 北京中医药大学 郝万山 一、阳明病的若干问题 1、阳明病的病位: 胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家” 《灵枢·本输》:大肠小肠皆属于胃。 2、阳明病的成因: ①阳明本经受邪:正阳阳明 ②邪由它经传来: A 邪由太阳传来:太阳阳明 B 邪由少阳传来:少阳阳明 C 太阴阴病出阳,脏邪还腑 3、有关阳明的生理: ①足阳明胃经,从头至足,行于头面胸腹,络脾属胃;其经别上通于心。 ②足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷,其气以降为顺,其性燥,故喜润而恶燥。 胃和脾纳化相依;升降相因;燥湿相济,共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。 ③手阳明大肠,传化物,排糟粕。 ④阳明之气为二阳,分布在胃肠,有腐熟水谷,变化糟粕作用,因胃肠道在人体的最内部,故曰“阳明主里”。 4、阳明病的证候分类和治法: ①经表证:风寒侵袭阳明经脉 《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。病程只有一天,故临床少见。 ②热证:热邪在上中下三焦 上焦:热郁胸膈,栀子豉汤,清宣郁热。 中焦:胃热弥漫,白虎汤辛寒折热。 胃热弥漫,津气两伤,白虎加人参汤辛寒折热,益气生津。 下焦,阴伤水热互结,猪苓汤育阴利水清热。 ③实证:热盛伤津,津伤化燥,因燥成实 A 阳明腑实证:全身热盛之证和腹部实证表现同时出现,用三承气汤泻下。 B 脾约证,胃强脾弱,津液不能还入胃肠而偏渗膀胱,小便多,大便硬,用麻子仁丸润下。 C 津亏便结证,用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。 D 阳明畜血证,用抵挡汤泻热逐瘀。 ④变证:湿热互结发黄证 阳明之热和太阴之湿相合,壅遏气机,迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤,清热利湿退黄。 附:五行归类的依据 5、阳明病的预后和六经的传经: 阳明居中,主土也,万物所归,无所复传。(184)阳明之热邪与实热之邪,只能用清下二法从阳明而解,不可能传其它经,但可以下伤肝肾之阴,上迫太阴肺气。 太阳之邪可以传任何一经。 少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪可以传少阴、出阳明 少阴之邪可以传厥阴、出太阳 厥阴之邪可以外出少阳 二、《伤寒论》清法诸方的应用 1、栀子豉汤及其类方 ①栀子豉汤的组成和方义: 栀子十四枚 香豉四合(两次治疗量,得吐者止后服) 清宣郁热 ②适应证的成因:太阳病治不得法或阳明经热误下,热郁胸膈。 ③适应证:虚烦不得眠;反复颠倒,心中懊憹;胸中窒;心中结痛;烦热、身热不去;但头汗出;饥不欲食,手足温。按之心下濡。 ④栀子豉汤加减方 A 火热伤气,兼见少气,用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气 B 火热扰胃,兼见呕吐,用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆 。 C 火热下扰,证见心烦、腹满,卧起不安,用栀子厚朴汤清热除烦,行气消满。 D 兼见脾虚便溏,用栀子干姜汤清上温下。 E 差后劳复余热未尽兼见饮食积滞:用枳实栀子豉汤清热除烦,宽中行气。 ⑤后世用栀子豉汤 2、白虎汤的应用 ①组成和方义: 知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合 上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。 知母辛苦寒而滑润,清热之中有生津作用;石膏辛甘大寒,清肺胃之热;炙甘草、粳米补益中气,保护胃气,以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。 ②仲景用白虎汤 伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。(176) 三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语(甚),下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219) 伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(350) 白虎汤使用禁忌:伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。 (170) ③当代用白虎汤 A 急性传染性和感染性疾病:属气分热炽者。 B 新陈代谢疾病:糖尿病属胃热者。 C 五官科疾病:口、龈、眼炎属胃热上攻者。 D 关节疾病
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