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经皮肾镜气压弹道联合超声碎石  治疗复杂肾结石 上海第八人民医院泌尿科 宋立 简介… 我院于 2006年1月～2008年7月 ,采用经皮肾镜肾穿刺造瘘联合超声气压弹道(ESMIII)碎石术治疗24例巨大鹿角或多发性结石病人 ,取得了较好的治疗效果 ,报告如下 : 采用目前最先进的集气压弹道、超声碎石、负压吸引系统为一体的瑞士Swiss LithoClast? Master 第三代超声、弹道联合碎石清石系统。 手术方法：经皮肾通道的建立 结果… 困惑… 巨大鹿角型肾结石的治疗目前是一个难题。 目前开放性手术依然是目前的主要治疗方法 。 ESWL ESWL在治疗直径超过2. 0～2. 5cm以上的巨大结石、鹿角状结石、多发结石和伴有集合系统畸形 、肾结石远端伴梗阻等情况时 ,疗效就难以令人满意 ,且有诸多并发症,限制了ESWL 的广泛应用 。 讨论… PCNL的讨论… 结石结石取净率低的讨论… 处理… 无肾积水患者的讨论及方法… PCNL后发热的讨论… 发热的处理… 小经验… 操作的注意事项… 气压弹道联合超声碎石方法的优势 * Company name * 气压弹道碎石 超声碎石 负压吸引系统 采用的 仪器设备： Swiss LithoClast? Master第三代 超声弹道联合碎石清石系统 超声气压弹道联合碎石清石新技术 技术原理、特点：碎石的同时清除结石 弹道探针置于特殊设计的中空超声探针， 弹道探针将较大或质地较硬的结石快速粉碎 的同时，超声探针将已分解的结石碎块粉碎 为碎屑，并通过吸引系统将结石碎屑清除。 可调节长度的弹道探针 高效吸引通道 中空的超 声探针 先用肾穿刺造瘘套装建立一个微造瘘，置入F16 Peel—away塑料薄鞘。以输尿管镜直视观察造瘘位置适当后再用Amplatz金属扩张器进一步扩张并留置F24肾镜外鞘。 Fig1：通过建立一个F24的工作通道,引入新型经皮肾镜(F20.8)，进行腔内超声、弹道、激光碎石。 Fig2：碎石的同 时结石碎屑通过 自带的负压吸引 系统直接被吸入 收集器内，使手 术时间大为缩 短。 Fig3：手术结束 只需留置一根F16 或F20的肾造瘘管 ，一般术后5天拔 除。 24例肾结石 , 除外3例穿刺失败改开放手术，全部I期手术成功 ；结石粉碎率100% ,结石取净率85.7%(18/21) ； 术中均未输血 ,术中 、术后有轻度血尿,一般术后 3-5d 左右转清 ,无大出血及肾盂狭窄等并发症 。 术后5－7天拔除肾造瘘管，拔除肾造瘘管后2天拔除导尿，术后1月拔除双J管。 术后住院6－12天，平均8天。随访至今，均无严重出血以及感染，无结石复发。 临床医生需要新技术： MPCNL 穿刺定位：准确，易操作且无辐射。 手术方法：出血少，简单，容易掌握。 碎石手段：易操作、高效、组织损伤小。 结石取净率仍不满意 随着PCNL技术和腔内碎石手段的不断完善，PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗已经广泛应用于临床。 相当一部分患者需要二期、甚至多次手术才能取净结石，给患者带来沉重的经济和精神负担。 因为结石形态大小、位置分布或结石粉碎后停留在扩张的肾盏内不易被发现因素，导致一期手术残留率较高。 解剖因素：肾内集合系统的解剖异常或有开放性手术病史，单一穿刺通道镜体难以观察到所有肾盏。 1 结石所在的肾盏盏颈较小，或肾盏憩室内结石，内镜观察中容易被忽视。 3 腔内手术本身的局限性：皮肤角度的限制、镜体检查范围的限制、穿刺通道的限制、术中出血等原因导致不允许长时间操作等。 4 结石位置隐蔽或肾盂、肾盏重度积水患者，结石粉碎后停留在不同的扩张的肾盏内也不容易被完全清除。 2 联合高分辨C臂X线透视 术中输尿管软镜的应用 如通过单通道难以处理残留结石，也可超声引导下重新建立个皮肾通道进行碎石。 对于难以观察到残留结石所在肾盏开口情况，可超声动态监测引导下直接穿刺结石部位肾盏，美兰＋安全导丝引导。 彩超术中的检测，引导腔内碎石简便易行，能清晰显示结石大小、部位，可作为通道标记，结石与皮肾通道相对位置关系。 无积水 直接穿刺肾盂。很难一次性全面处理各肾盏内结石。 输尿管导管注入美兰，找到并进入肾盂，进行操作。 肾内型肾盂患者，人工肾积水方法肾盂积水很难超过25mm。 超声介导下，针尖对准结石直接进行穿刺，尿液流出后置入导丝。 ④其他因素：术中低温高灌注压的冲洗液、术中出血较多等。 ③术后引流不畅或者手术损伤周围脏器，如液气胸、肠管损伤并继发感染等。 ②碎石过程中，其细菌或毒素被机体吸收。感染性结石多见，