液体复苏 2.0课件.ppt

液体复苏 中日友好医院 急诊科 休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭 液体复苏（fluid resuscitation） 休克患者微循环障碍，重要器官血流灌注不足，故补充血容量是治疗休克的一个重要方面 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者迅速补充大剂量的等张晶体液，以补充血容量及丢失的细胞间液 他们推荐的补液量为失血量的3倍，在重度休克时可达8倍 该方法在越南战争时得到广泛应用 但是，对比之前的历次战争，越战期间士兵的死亡率并没有因为快速补充等张晶体液而得到较好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关） 相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“Da Nang肺” （因Navy Hospital in Da Nang, Vietnam而得名，可能是异常激活的免疫系统介导的器官损害） 历次战争的死亡率统计 随着对休克病理生理、发病机制以及休克防治研究的不断深入，我们认识到仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的 因此提出了以纠正组织缺氧和氧供为目标的休克复苏新概念 但目前液体复苏的具体操作尚存争议 1 充分和限制性液体复苏 充分液体复苏 传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注 1 充分和限制性液体复苏 限制性液体复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加 因此提出限制性液体复苏（limited resuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏 1 充分和限制性液体复苏 充分液体复苏的弊端如下： ① 在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血 ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重 ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使出血加重 1 充分和限制性液体复苏 液体输入量是越多越好，还是越少越好？ 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？ 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差 但是，临床上不能受此误导，不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的，甚至是错误的 1 充分和限制性液体复苏 1.1 关于液体输入量： Riddez等报告，在主动脉撕裂（5 mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、41%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但MAP、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高 1 充分和限制性液体复苏 Data on hemorrhage and outcome in experimental aortic bleedingFrom: ? Riddez: J Trauma, Volume 44(3).March 1998.433-439 1 充分和限制性液体复苏 因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利 1 充分和限制性液体复苏 1.2 关于输液速度： Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60 ml/kg 结果：1.5 ml/min输液组动物失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显著低于3.0 ml/min组。 1 充分和限制性液体复苏 1.3 关于输液时机 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物， 以尽快提升血压 1.3 关于输液时机 目前有学者主张延迟复苏 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前， 仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏 1 充分和限制性液体复苏 1.3 关于输液时机 Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375ml 1 充分和限制性液体复苏 但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)、 From: ? Bickell: NEJM, Volume 331:110