申办《放射诊疗许可证成》程序.docVIP

医疗机构申办《放射诊疗许可证》材料目录 1、《放射诊疗许可证》申请表 2份 2、《医疗机构执业许可证》复印件 1份 3、放射诊疗设备清单 1份 4、放射诊疗人员一览表 1份 5、设备防护性能报告复印件 1份 6、放射场所和防护设施检测报告 1份 7、工作人员个人剂量检测报告、健康体检合格证明复印件 1份 8、工作人员培训证明 1份 9、工作人员、病人防护用品清单 1份 10、放射事件应急处理预案 1份 （预案包括：A、定期自查和监测制度B、事件报告制度C、应急组织及职责D、应急控制措施E、保障措施） 11、质量控制和安全防护领导小组机构和制度 1份 （A、质量控制制度B、安全防护管理制度C、岗位制度制D、操作规程E、病员须知） 12、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件或《放射装置工作许可证》正副本 1份 备注： 1、目录（3）、（4）需同时提交电子文档（见样表）。 2、目录（5）可以提交说明书上的报告。 3、目录（12）说明：无新改扩建或新增机器并已取得《射线装置工作许可证》的，不需要提供放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，但要提交《放射装置工作许可证》正副本 放射诊疗许可申请表 申请项目 __________________ __________________ 申请单位（盖章）______________ 申请日期 __________________ 中华人民共和国卫生部制 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联系人 电 话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、χ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴—60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其它放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其它核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其它影像设备介入放射诊疗□ X射线景像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型 放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效 年操作量 （Bq） 最大等效 日操作量 （Bq） 操作 场所 工作场所 级别（个数） 甲级□ （ ） 乙级□ （ ） 丙级□ （ ） 密封型 放射性同位素 核素 名称 活度 （Bq） 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 （Bq） 活度测 量日期