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医保政策培训 梅州市中医医院 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险组成。 基本医疗保险政策 梅州市城镇职工基本医疗保险政策 ——参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。 梅州市城镇职工基本医疗保险政策 梅州市城乡居民基本医疗保险政策 ——参保范围： 1、农村居民 。 2、城镇居民 。 3、在校学生。 4、其他特殊人群。 梅州市城乡居民基本医疗保险政策 梅州市医疗保险政策 三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录 《药品目录》 《药品目录》包括《门诊统筹用药范围》和《复合药范围（第一批）》，分西药、中成药和中药饮片3部分。 西药品种共1274个（其中甲类349个、乙类925个） 其中工伤保险基金准予支付费用的品种24个，生育保险用药5个 中成药品种1128个（其中甲类54个、乙类1074个） 其中工伤保险基金准予支付费用的品种6个 民族药48个 中药饮片目录采用排除法，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和一个类别 《药品目录》相关规定 《门诊统筹用药范围》西药和中成药共878个。 西药品种共543个 中成药品种325个 民族药10个 《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围儿童用药》西药和中成药品种共60个，其中西药25个，中成药35个。 《药品目录》 《复合用药范围》药品品种共25个。 西药和中成药采用准入法，规定基金准予支付费用的药品 基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类 中药饮片部分用排除法，规定基金不予支付费用的药品 《药品目录》 在目录内有“★”号的，为重复出现的品种，并在括号内标注该品种编号。 在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。限定支付范围是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。 备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。 在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。 医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且使病人有知情同意权。 《药品目录》 参保人住院使用《门诊统筹用药范围》，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，与《药品目录》重合的药品，按《药品目录》的规定（含限定范围规定）执行，其他药品按乙类药品管理。 参保人在普通门诊使用《药品目录》规定范围的用药饮片，属于基本医疗保险普通门诊统筹基金支付范围；参保人在普通门、急诊时使用《药品目录》中解毒药、生物制品的甲类药品，属于基本医疗保险普通门诊统筹基金支付范围。 工伤保险的参保人门诊、住院使用《门诊药品》药品，纳入工伤保险统筹基金支付。 《药品目录》执行相关问题 医师开具处方必须符合诊疗规范，先甲类后乙类、先口服后注射、先常释后缓释控释的用药原则 药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品 使用目录外的药品要征求患者或患者家属的意见 《药品目录》基金支付相关规定 《药品目录》统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定给付，不设定个人自付比例；对于乙类药品设定的一定的个人自付比例（10%），再按基本医疗保险的规定给付；工伤、生育保险药品目录支付时不分甲、乙类 使用《复合药范围》时，基本医疗保险按乙类药品支付，工伤、生育保险支付时列入基金支付范围。 《诊疗项目》 分为三类： 社保基金不予支付费用的诊疗项目 社保基金支付部分费用的诊疗项目 工伤保险专门规定项目 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 1. 服务项目类 挂号费、病历工本费、就（转）诊交通费、急救护车费、空调费、取暖费、陪床费、营养费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。 出诊费、点名手术附加费、特需医疗服务费、产科卫生费。 医院用的脸盆、口盅、药杯、生活用品费。 ④各种预防服药、注射、疾病普查、保健的诊疗项目。 ⑤各种医疗咨询（心理咨询、保健咨询、婚育、性咨询）、医疗鉴定、精神病人司法鉴定的费用。 ⑥因打架斗殴、酗酒、违法犯罪、交通事故、医疗事故、故意自伤、自残所发生的医疗费用。 《诊疗目录》基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目 2. 非疾病诊疗项目类 各类整容、美容、健美项目以及矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具。如：治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮致双眼皮、脱痣、除皱、洁牙、牙列不整矫治等。 各种减肥、增肥、增高项目、戒毒费用。 各种健康体检。 《诊