湖南省妇科腔镜治疗质量控制标准..doc

湖南省妇科腔镜治疗质量控制标准 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求： 1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。 2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。 3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。 （四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。 二、人员基本要求 （一）妇科内镜诊疗医师。 1. 取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。 2. 有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 4. 具有良好的妇产科操作训练基础，熟知盆腔的解剖和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术的经验能处理术中并发症和手术意外 5.熟悉宫、腹腔镜设备和机械的性能、用途和使用方法，能及时排除故障 6.熟练掌握宫、腹腔镜的适应症、禁忌症及并发症的防治 （二）其他相关卫生专业技术人员。 一名经过正规培训的护士，熟悉腔镜操作的配合 3－4名配合默契的手术操作小组 一名从事腔镜器械的清理、隔离、消毒的人员 负责腔镜日常维护的管理人员 负责腔镜设备维修人员 院感监控一名 应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。 （二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。 （三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。 （七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。 （八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 （九）其他管理要求： 1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。 2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。 3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 四、内镜手术医疗质量要求 手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手 术相关的负主要责任的医疗事故。 五、培训 拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。 培训工作基本要求。 1. 培训教材和培训大纲经卫生部认可。 2. 保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。 3. 培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。 4. 为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。 六、开展四级内镜手术要求： （一）：医疗机构要求 1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。 2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。 4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。 4. 拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求： （二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应具备以下条件： 1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考