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第五章 临床医学科研设计的基  本原则和设计要点 一、临床医学科研目的 临床医学研究是以人为研究对象：患者及相应的患病群体 临床医学研究的最基本出发点，在于阐明疾病的病因、诊断、预防、自然病程及其预后等方面的重要问题，从而认识疾病的本质，并进行有效的防治，以达到保障人类健康和促进社会进步的目的。 临床医学科研的共同特点 1.个体差异大，实验条件不易控制 2.临床研究涉及到医德与伦理学问题 3.临床研究的内容广泛，涉及的学科众多 二、临床医学科研设计的基本原则 （一）医德与伦理学原则 原则上讲，不允许用人来做实验研究，而只能用观察或分析的设计方案进行研究 防治方法的研究必须先对该种治疗药物的药理、毒理作用有比较全面的了解后才能进行临床实验 一切实验措施均需要得到受试者的同意后才能试用。1996年在南非召开的第48届世界医学大会所修订的赫尔辛基宣言Ⅱ，就是有关此问题的指导性文件 （二）对比研究的原则 1.空白或安慰剂对照（blank or placebo control） “空白”是指对照组不施加任何处理，很少使用 “安慰剂”是指一种对自然病情不产生任何影响的制剂作为对照（淀粉、乳糖） 优点：保证对照组能够保持其固有的自然特征，可清楚地看到处理因素的作用，是一种论证强度很高的对照方法 缺点：容易产生医德纠纷，理解为“假药” 安慰剂对照只适用于 1、所研究的疾病是目前尚无特殊治疗的疾病 2、有明显自愈趋势的疾病 3、自然病程复杂多样，个体差异很大或短时间不治疗对预后无明显影响者 2.标准对照（standard control） “标准”指肯定为有效的处理方法，是治疗研究中最常用的对照方法 优点：既能得到肯定的结果，又符合人道主义的医德要求 缺点：对一些目前无特效治疗方法的疾病，则无标准对照可寻 3.实验对照（experimental control） 指对照组给以除所研究的实验因素之外的其他伴随的因素以作对照 例：用狗做胆总管结扎术，研究胆道梗阻后引起的胆道感染的感染来源与机理问题，对照狗就必须给予同样的手术过程，只是不做结扎胆总管这一步骤，以排除手术过程的其他因素对结果的影响 很少能用人来做研究，大多是在动物实验时采用 4.相互对照（mutual control） 两种处理或同一种处理两种不同剂量或不同给药途径之间的相互比较，可用以比较两种实验措施的差异 因该种对照方法其用作比较的对照本身作用的效应就不能肯定，因而用其比较出来的结果，也就不能肯定 5.历史对照（historical control） 这是一种新的研究因素应用于一组患者，将研究结果与以前同类患者而以另一种研究因素的治疗结果比较 优点：（1）所有患者均可得到新的研究因素治疗，避免了误解，也符合医德 （2）省钱，省时间 缺点 （1）难以判断对照的患者与实验的患者在主要临床特征和预后因素上均衡性 （2）过去的文献资料或医院病历缺乏可用的资料 （3）由于科学的进展，诊断手段的改进，使得一些轻型或临床上不典型患者得到早期诊断，这样两组疗效的差别并不完全反应不同研究因素的差别 （三）均衡原则 对比组之间的均衡性是保证对比研究所得结果的准确、可靠的非常重要的原则 可比性：试验组与对照组之间的比较的背景相同或近似性的程度，其差异无显著性意义（P0.05），即均衡性良好，两组之间的非处理因素分配均等 达到均衡性良好的方法有以下几种 1.配对（matching） 以已知的对结果可能产生影响的非处理因素为配对条件，选择与试验背景条件相同者为对照同时进入研究，即称之为配对研究 适用于病例—对照设计方案，前瞻性研究中的自身前后（左右）对照试验，交叉试验，也是配对的一种形式，可比性均较好 注意：凡对结果有影响的非处理因素不能漏掉，但也必须注意防止要求过严，以免因过严而给挑选对照造成困难，甚至难以找到符合条件的对照 2.分层（stratification） 配对比较是在单个病人中按一定的条件进行配比，分层则是先按对结果会有影响的因素进行分层，将一些条件近似的人群归入一层，再在此层中进行分组接受不同的处理，以求有较好的可比性 注意：关键是找准分层条件。分层不宜过细，以免实验困难 3.随机化（randomization） 随机化是指抽样调查或分组时，样本来自同一总体，按机会均等的原则而抽样或分组的方法 随机化分组或抽样是保证组间均衡比较简便的方法 （四）重复性（replication）原则 随机分组与抽样可以消除非处理因素所造成的偏差，但并不能消除机