中风后肩关节半脱位的诊治.docVIP

描述：肩关节半脱位通常是指盂肱关节的失稳或半脱位，是脑卒中患者常见并发症，也是制约偏瘫患者上肢功能恢复的重要原因之一。目前其治疗主要应用运动疗法、电刺激疗法、针灸推拿等综合康复治疗。本文就卒中后肩关节半脱位... 医教论文 主动运动在GHS的治疗中也具有重要意义，在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对功能恢复具有显著促进作用。但应避免各类能引起患者疼痛的活动及?体位。在无痛范围内尽可能做前臂的旋后动作，卧位时的上肢上举练习也有利于静脉回流。目前常见的运动方式主要有Bobath式与Brunnstrom式。?前者主张按照正常个体发育顺序，通过利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应。而后者采用各种原始反射和运动模式诱发出联带?运动，进而促进随意运动恢复的方法。具体运动方法包括诱发患侧肩关节屈曲训练、肩胛上提训练与患侧负重训练、恢复关节的锁定机制等。诱发患侧肩关节屈曲应?用健侧肢体主动辅助患肢进行活动，双上肢伸展充分上举、屈曲、前伸活动，不宜太快，过度伸拉；通过肩胛带抗阻上提训练和患侧负重训练等，有效提高肩胛提?肌、岗上肌、三角肌等肌肉的张力，充分发挥肩关节周围稳定肌群固定肩关节的作用，减少偏瘫患者患侧的废用、误用综合征；通?过患肢保持前伸的训练，即上臂内收时关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头向侧方移动，也就防止了向下脱位，恢复肩胛骨的“锁定机制”，增强肩胛带?的稳定性和肩关节周围肌群的肌力，从而改善GHS。总之应在保护肩关节正确位置的前提下，尽早进行患肢的功能训练，防止肌肉挛缩及肱骨头滑脱。?　　3.4?电神经肌肉刺激（Electrical?neuromuscular?stimulation，ENS）ENS主要通过对机体表层电流刺激，引发肌肉收缩促进肌肉康复。其中最常用的两种方法为功能性电刺激?（functional?electrical?stimulation，FES）和经皮电神经刺激（transcutaneous?electrical?nerve?stimulation，TENS），后者电流强度较低，而频率则高于前者。治疗部位多集中在冈上肌与三角肌，6小时/天，5天/周，6周为1疗程，电刺?激频率多设置在35～50Hz。电刺激的治疗机制在于恰当的电流刺激肌肉运动点会通过完好的周围神经-肌肉系统引发确切良?好的肌肉收缩，低频电刺激引发的肌肉收缩是一种半主动运动，能促进肌张力的恢复，并通过传导肌肉收缩关节运动产生本体觉、位置觉等深感觉；刺激皮肤而产生?浅感觉，降低了病人对偏瘫肢体的忽略现象，从而恢复肩关节的锁定机制，达到预防及治疗脑卒中后GHS及肩痛目的。目前国内外均有相关文献证实ENS有助于?恢复肩关节周围肌肉张力，治疗及预防GHS。一个包括7个临床实验的Meta分析结果显示，经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5mm，而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9mm。Linn?SL等研究结果则表明电刺激确可预防GHS，但当停止治疗后其后续效应却无法维持，故建议尽可能延长其治疗时间。为使患者能够更自由地支配该治疗方法，国外学者尝试应用半植入式电刺激系统，并进行了相关临床研究。电极一端植入体内相关肌肉，另一端于体外与发生器相连接，除两端外，其余部分均绝缘，但其电极脱位、感染、肉芽肿形成等并发症使得该项技术未能得到推广。新近Yu?DT等首次应用全植入式微型发生器对患侧腋神经附近神经肌肉行电刺激，6小时/天，12周为1疗程，3月后随访，其肩痛程度及被动活动范围均得以改善，但其肩关节半脱位并未得以恢复，目前正在进行相关的临床研究。?　　3.5?药物治疗。非甾体类消炎药（NSAIDs）与关节腔内局部封闭可有效缓解肩痛及肌肉痉挛状态，目前尚无大规模临床试验来证实药物治疗对GHS的防治作用。然而缓解局部疼痛有助于患肢及时进行功能训练，防止肌肉挛缩，可辅助预防GHS的发生。?　　3.6?针灸与推拿。祖国医学博大精深，传统的针灸与推拿对于GHS的疗效是肯定的，且有相关临床研究的报道。针灸结合康复对GHS患者具有明显的镇痛作用，早期?可促进肌力提高，后期具有抗挛缩作用，有利于改善肩关节功能，还具有促进患肢神经感觉与运动传导速度的作用，使部分未损伤的神经细胞通过侧索出芽的方式延?伸到失去神经支配的区域，唤醒并未使用的神经通路和突触，诱导神经肌肉的活动，因而有利于GHS康复。王诗忠等通过临床观察，认为针刺夹脊穴配合推拿治疗偏瘫后GHS与运动疗法相比略占优势，是安全、有效、舒适的治疗方法，值得推广。国外亦有学者应用针刺结合常规疗法治疗GHS，可明显增加关节活动范围。?推拿按摩手法可运行气血、濡养经筋、活利关节。选取局部穴位进行有效按压刺激可达到疏通经络、调整气血