ICU抗生素使用.pptVIP

ICU感染的初始抗生素选择 广谱联合vs单一 山东省立医院 王春亭 感染性疾病是ICU的首位死因 严重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高达40% 抗生素治疗包括两个阶段，即早期的经验性治疗和后期的目标性治疗 早期适当的经验性抗生素治疗能够明显降低严重感染患者的病死率 早期经验性治疗 最困难的治疗：用/不用，单用/联用， 足量/减量，长程/短程 个人经验不能代替科学依据 根据多中心大样本随机对照研究的循证医学证据 分析具体病情，结合当地病原菌流行分布  2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 诊断严重脓毒症或脓毒性休克： 1h内静脉应用抗生素 一旦确定病原菌： 选择针对病原菌的靶向治疗 HAP/VAP 经验性抗生素治疗 早发HAP/VAP经验性治疗 迟发HAP/VAP经验性治疗 晚发：入院超过4天 有产生MDR的高危因素 经验性广谱抗生素联合应用 -有利因素 药物协同作用，加速病原菌清除，提高初始治疗成功率 增加药物抗菌谱，可覆盖非典型致病菌 喹诺酮类、大环内酯类药物潜在的抗炎作用和免疫调节作用 减少耐药菌株产生 重症感染广谱抗生素联合应用-不利因素 增加药物毒副作用 过度应用广谱抗生素是后期多重耐药菌株产生和发生真菌感染的危险因素 增加二重感染和死亡率 提高费用 VAP经验性治疗联合 VS 单一 VAP经验性抗生素治疗的41项RCT研究 主要评价指标：全因死亡率 次要评价指标：治疗失败率 RCT研究中的药物选择 VAP治疗全因死亡率比较 联合vs单一无显著差别 VAP治疗失败率比较 联合vs单一无显著差别 研究局限性 早发VAP和晚发VAP的病原菌分布不同，影响结果分析 药物联合多局限于β-内酰胺类联合氨基糖甙类 没有根据疾病的严重程度进行亚组分析 Combination antibiotic therapy improves survival in patients with CAP and shock 多中心，前瞻观察性队列研究 西班牙33个ICU中心 529例CAP成年患者 观察单药或两种抗生素联合治疗对患者预后的影响 CAP患者经验性治疗方案 联合治疗并未改善CAP无休克患者预后 联合治疗提高CAP合并休克患者生存率 CAP合并休克患者 广谱联合vs单一 严重脓毒症和脓毒性休克 联合优于单药 严重脓毒症或脓毒性休克抗感染治疗的随机或观察性研究 共50项研究纳入 联合治疗降低严重感染患者死亡率 联合治疗使重症患者受益 结论 抗生素联合治疗对于脓毒性休克或预期死亡率高于25%的患者有益 低危患者（死亡率低于15%）联合治疗可能增加病死率 结论 发生脓毒性休克可能是提示患者从联合治疗中获益的简单预测方法 疾病严重程度评分系统可用于预测患者死亡率，从而发现可能从联合治疗获益的重症患者 研究局限性 随机对照研究较少 大多为观察性研究，抗感染治疗缺乏标准疗程，治疗中许多混杂因素没有去除 大多数研究没有根据疾病的严重程度进行亚组分析 重症感染经验性抗生素治疗 重症感染：选择经验性广谱联合抗生素治疗至少维持48h或直至得到可靠的诊断性实验结论 广谱联合抗生素：β-内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类可能优于其它药物联合 提高早期经验性治疗准确性 强调早期应用 建立院内或科室的抗感染治疗方案 根据当地病原菌流行病学调查选择初始抗生素，充分覆盖 目标性治疗 加强病原菌检测 一旦获得可靠的病原学结果，根据临床反应适时换用窄谱抗生素，联合治疗调整为单药的靶向治疗，减少耐药 重视抗生素之外的联合治疗 充分液体复苏 警惕肾上腺皮质功能不全 （低血压，液体复苏无效） 机械通气（ARDS，严重低氧血症） 听到中国自己的声音 联合治疗组患者存活率较单药治疗组高60% 左右，该研究告诉我们，对于重症CAP,选择联合治疗可能改善患者预后。 ICU 感染中HAP占25%，机械通气患者VAP发生率50-70%，在获得病原学结果之前，经验性抗生素的选择是否能达到充分治疗，是否对可能得致病菌有效，对患者预后至关重要。如何选择，2005年美国胸科协会指南是这样告诉我们的。如果是晚发感染（超过5天）或存在多重耐药危险因素的患者，选择广谱抗生素 该研究为没有干预的观察性研究，可以看到最常选择的单药治疗是β-内酰胺类(48.3%)和喹诺酮类(42.2%). 最常选择的联合药物方案是β-内酰胺类联合大环内酯类(48.5%)，其次是β-内酰胺类联合喹诺酮类(20.0%).那么两组患者的预后