开放骨折治疗原则.docVIP

诊断在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对X线照片准确的理解及很好的临床判断。在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗（13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位X线片之前，需要在颈部置放颈托。需要拍摄胸部和骨盆的X线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是被动的（1，2）。在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结，许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管功能不全的相关体征，我们应该考虑动脉损伤的存在可能，并且需要对其进行排除。应记录对任何伤口的定位和测量。伤口周围的皮肤，包括整个肢体，都应该进行检查。身体后侧的重要伤口在早期常常被忽略，所以同样应该检查病人的背部和臀部。对存在骨盆或腹部损伤的病人，应该检查其会阴部位。骨盆骨折伴随有会阴撕裂时就变成了一个开放性骨折。尽管出血可能来自于月经，但也可能是阴道撕裂的表现。因此，应该使用张开器对阴道进行检查以排除这种隐蔽的开放性骨折。这种骨折大约占骨盆损伤的3.5％（14）。对这些部位的适当检查可以避免漏诊，并且可以为彻底治疗与任何肢体明显骨折同时发生的隐蔽损伤提供可能性。在存在其它证据之前，对骨折肢体的小刺伤和深部擦破伤，应该首先考虑与骨折相通的可能性。捻发音（开放性创伤或气性坏疽产生的气体形成皮下气肿）与波动（软组织剥脱和内部套脱形成）的存在是广泛软组织损伤的体征，而且这种损伤可能牵涉整个肢体（2）。这种情况下，在远离骨折处出现的小刺伤或撕裂伤可能确实和骨折相通。如此严重破坏的皮肤，软组织撕裂和下面的骨组织是创伤过程中传递到肢体的能量转移最集中的部位。 2、损伤机制和相关因素依据等式KE＝0.5mV2,在物体撞击肢体的时候，动能与物体质量和物体速度的平方成正比关系（15）。肢体发生损伤的途径多种多样。其中最严重的损伤类型之一是汽车保险杠撞击。一个时速为20英里的汽车碰撞传递到碰撞发生时位置已固定的肢体的能量大约是100，000磅 (15) (表12-1)，而这种碰撞能量已超过骨组织和周围软组织的强度和弹性。严重损伤病人除了损伤时的基本细节外，也许不能够提供更多的信息。所以有必要对病人的家庭成员、朋友、目击者或随行医务人员进行询问以获取尽可能多的有用信息（13）。损伤发生的地点对于损伤描述非常重要。病人曾接触排泄物或污物（比如可能发生在农场），提示外科医师可能存在梭状芽孢杆菌感染，并且需要增加使用抗生素（盘尼西林）及更彻底的手术清创；而在汽车撞击中造成开放性骨折的病人存在梭状芽孢杆菌感染的危险度更小。在比如谷场或花园，溪流或湖泊等特殊环境中发生的开放性骨折可能分别会被土壤厌氧菌和亲水性气单胞菌属等特殊的生物所污染。 由割草机和其它电动化园艺工具造成的损伤属于高能损伤，其污染严重(16-19)。表 12-1 损伤机制的能量传输损伤??能量 (ft-lb)路肩损伤??100滑雪损伤??300-500高速枪弹伤 (单发)??2,00020英里/小时保险杠损伤 (假设保险杠撞击固定靶)??100,000来自 Chapman MW. Role of bone stability