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慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）解读 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。目前已发现HBV有A~I 等9个基因型。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除，是慢性乙型肝炎难以治愈和容易复发的根源。 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。在临床上接受抗病毒治疗者一般为免疫耐受期和再活动期的患者，共同特点是HBV DNA在104拷贝/ ml以上、ALT在正常值上限2倍以上和/或肝组织有中度以上炎症和/或纤维化。 1、抗乙型肝炎病毒药物 目前公认的抗HBV药物包括两大类，即(干扰素和核苷（酸）类似物（见表1）。 表1. 抗乙型肝炎病毒药物 通用名 商品名 生产商 上市时间 重组干扰素ɑ-2b 甘乐能? Schering Corporation 1992 拉米夫定 贺普丁? GlaxoSmithKline 1999 阿德福韦酯 贺维力? Gilead Sciences 2005 聚乙二醇化干扰素 α-2a 派罗欣? Hoffmann La-Roche Inc. 2005 恩替卡韦 博路定? Bristol-Myers Squibb 2006 聚乙二醇化干扰素 α-2b 佩乐能 Schering-Plough 2007 替比夫定 素比伏? Idenix/Novartis 2007 替诺福韦* Viread Gilead Sciences 2008 * 替诺福韦尚未在中国上市。 （1）(干扰素 我国已批准普通干扰素(（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素(（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%)。 有研究认为，普通IFN-( 疗程至少1年才能获得较好的疗效。 国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。 国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA 2(104拷贝/mL（相当于2000 IU/mL）的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3％，停药随访至3年时增加至8％。 一些宿主和病毒学因素有助于干扰素抗病毒疗效的预测。如有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前ALT水平较高；(2) HBV DNA 2(108 拷贝／ml；[ 4(107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或2