重视预防术后疼痛慢性化---祝胜美课件.ppt

重视预防术后疼痛慢性化 浙江大学医学院附属第一医院麻醉科 祝胜美 定义 手术后切口或切口周围疼痛 持续至少3个月以上 排除其他原因 疼痛特点 疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以 及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手 术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者 仍有疼痛主诉 疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退 患者常有抑郁或焦虑 流行病学 外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其 中2%-10%患者的疼痛非常剧烈 成为影响患者术后生活质量的一个重要 临床问题 术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！ 发生率高 对患者影响重大且持久 术后慢性疼痛研究成为 学术研究热点 病因—术前因素 年龄和性别：年轻、女性 患者的心理因素：焦虑、抑郁 遗传易感性： 儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多 态性与不同的疼痛敏感性有关 ?? 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和 melanocortin-1受体基因有关。?? 病因——术中因素 手术种类： 开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢 性疼痛发生率最高 剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后 慢性疼痛 手术技术、切口部位、手术时间 病因——术后因素 神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度 主要发生机制 神经损伤——神经病理性疼痛 外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化 外周敏化 Aβ和C纤维 致痛介质 5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放 中枢敏化 术前的伤害性刺激和疼痛 切割伤害感受 术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的 异位放电 内脏神经的兴奋 地上本没有路，走的人多了，也便成了路。——鲁迅 中枢敏化 当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre. Pain 1993 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead. JAMA 264 1990 L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994 交感神经系统 交感神经系统与疼痛感受系统耦联 交感神经节后纤维在背根神经节 和损伤神经近侧发芽 肾上腺素 术后神经病理性疼痛的常见类型 神经瘤性疼痛：最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛 疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。 无阵发性发作 牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏 伴随症状 情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应：恶心、呕吐 运动功能障碍 体征 手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦 辅助检查 除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫 描等检查排除器质性病变 神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛 筛查 必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉 检查，确定是否存在神经病理性疼痛 神经病理性疼痛诊断依据 外周或中枢神经支配区出现