新版 护理文书规范.docVIP

珠海市第二人民医院 护理文书规范（2012年6月18日修订） 为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据“卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知”，特制定本规范。 体温单的书写内容与格式 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。 二、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。 （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2012-01-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表第二次手术第一天，4代表第一次手术第4天)；例如“1/4/10”（1代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10代表第一次手术第十天）以些类推。 （四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。 （五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温。 （1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）如体温低于35℃时，则在35℃以下用黑（蓝）笔写“不升”。 （5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。 （6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35℃之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 （7）测量频次：入院时体温正常每天测体温1次；手术（分娩）后3天（从术前7Pm当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7Am ,3Pm,11Pm）；危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每4小时监测一次体温；37.5℃-37.9℃的发热患者每天监测4次体温（7Am,11Am,3Pm,7Pm）；38.0℃以上发热患者每4小时监测一次体温，体温正常24小时后按常规测量；采取降温措施30min后需重测体温。 2.脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 （3）脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相邻的脉搏与心率间不连线。 （4）心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“表格式护理记录单”中。 （5）测量频次：同“体温”。 3.呼吸。 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸用以表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画。 （4）测量频次：同“体温”。 （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等需观察和记录的内容。 1.血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压1次。 （2）记录方式：收缩压/舒展压（130/80）。 （3）单位：毫米汞柱（mmHg）。 2.入量。 （1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 3.出量。 （1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时“尿量”、“引流量”、“其它”、“总计”记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。排出量记录要求准确。不足24小时的按实际时数记录，方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失