心衰的院外管理.docVIP

心力衰竭作为多种心血管疾病的最终转归，是目前唯一一种患病率、发病率和死亡率均逐年增长的心血管疾病。流行病学研究显示：在美国，目前有500万心衰患者，且每年新增50万。据估计到2037年，美国心衰患者总数将达到1000万。而其发病率随着年龄增长逐渐升高。Framingham研究显示，心衰患者5年生存率为男性25％，女性35％，生存率中位数分别为1.7年和3.2年。尽管医疗科技有很大发展，心衰的疗效有一定提高，但其预后仍然很差。我国的流行病学统计显示：心衰正成为21世纪我国重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致的死亡人数增加了6倍。我国成年人心衰的患病率为0.9％。据我国50多家医院住院病历调查显示，心衰住院率虽然只占同期心血管病总住院病历的20％，但其死亡率却占40％，NYHA心功能级的心衰患者，1年存活率仅为50％。2008年慢性心力衰竭规范化治疗推广项目指出，心衰的5年存活率与恶性肿瘤相仿，仅次于恶性肿瘤中预后最差的黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他癌症预后更差。慢性心衰（CHF）恶化是导致心衰住院的最常见原因，占所有心衰住院人数的70％。而纳入29个临床研究的系统评价显示：通过对CHF患者系统管理，病死率、住院率、全因住院率等均下降（25％、26％、19％）。因此，慢性心衰的院外管理与康复至关重要。 一、CHF的院外管理与康复现状　　目前对于CHF的院外管理与康复普遍存在以下问题：1. 患者方面：对自己的症状、体征及饮食等不重视。2. 医务人员方面：由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的CHF患者进行健康教育。因此，进一步规范并实施慢性心衰的院外管理与康复程序显得尤为重要。二、CHF院外管理体系　疾病管理是一种综合性的干预模式，具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通；通过运用标准化的医疗指南加强对患者本身的教育来预防病情恶化；强调对临床结果和经济效益进行及时和持续的评估，最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费，减少并发症和病死率，提高患者的生存质量。借鉴此概念，我们可知CHF的院外管理体系涉及综合医院、社区医院、患者及家属、同病患者及志愿者等各个方面。在协作有效的干预下，做到早诊断、早治疗、双向转诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心衰管理体系。其中综合医院应该做到以下几点：教育首次住院CHF患者及其家属本病的管理知识；患者的出院指导：用药情况、注意事项、检测指标、定期门诊随访等；教育出院患者识别心衰的症状及急性加重表现；建立CHF患者电子档案，并与社区医院联网，对出院后患者网络化管理；设立CHF专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊患者，护士负责患者的健康教育和电话随访。社区医院应该做到以下几点：建立社区CHF患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的CHF患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。　　而CHF患者及其家属的任务为：主动参与疾病的治疗和护理，调整生活方式，掌握基本药物的调整原则，自觉地与医生沟通；合理饮食，监测体重，及时发现体液潴留，体重持续增长或明显下降，要及时就诊；戒烟、酒，保证足够热量及维生素，低盐低脂，少食多餐，保持居室环境舒适、通风，防止受凉；在医生指导下进行适当体能运动；家属参与对患者疾病的管理，特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理者，家庭支持很重要。 此外，有经验的CHF患者可开展简单的健康讲座，增加同患者间的动力支持，以促进志愿者心理健康；社区身体健康且志愿服务的退休居民或大学生志愿者经培训可参与心理咨询或心理疏导等患者管理工作。三、CHF院外康复　CHF的康复治疗人员组成包括：理疗师、心理咨询师、临床医师、护理人员等。CHF的康复治疗分为三期：院内康复期、院外早期康复期、院外长期康复期。CHF的康复治疗内容包括：教育咨询、运动处方（基石和核心）、生活方式干预、病情与危险因素评估及干预、社会支持（心理干预）等方面。在心衰康复的不同时期，对不同患者有相应个体化的康复治疗方案。1. 教育咨询　　CHF患者的教育非常重要，教育内容应该包括以下方面：（1）心衰的基本症状和体征：了解心衰加重时常见的临床表现，如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加重、静息心率增加10～20 bpm、水肿（尤其是下肢）加重、体重增加等。（2）自行调整基本治疗药物的方法：3～5天内体重增加2～3 kg（无饮食变更），增加利尿剂剂量。静息心率维持55～60 bpm；若≥70 bpm，适当增加β-blocker剂量。血压下降趋势或≤120/70 mm Hg，则常用药