快速识别高危胸痛病人.docVIP

快速识别高危胸痛病人 胸痛在内科急症中较为常见，其疼痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位与轻重相一致。一系列心脏的及心外的情况均可以导致胸痛或胸部不适，其中心源性胸痛大约占45%。起源于浅表或局部的轻微损害容易诊治，但由于内脏或躯干病变所致者病变往往比较隐蔽，给诊断带来了不同程度的困难。在基层医院或临床急诊工作中，首诊医师的任务是尽快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。 威胁生命的胸痛快速处理环节 临床上威胁生命的胸痛往往是心脏、肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、血胸等。这些均属于应该进入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛疾病。急性胸痛病人的快通道有5条： 1.病人反应：立即就诊？在家等待？ 2.社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。 3.救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。 4.救护车：快到、快识别、快处理、快送。 5.医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分钟，A-MI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90分钟。目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延误有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡薄，发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。因此对高危人群进行宣教、普及疾病知识、提高自救意识，对社区医生进行培训，提高社区卫生服务中心紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低高危胸痛病人总死亡率的重要环节。 急性胸痛病人处理和筛选流程 社区医生接诊了急性痛病人后应该如何处理呢？如何筛选高危胸痛病人呢？ 原则上讲，任何原因的胸痛只要伴有植物神经系统症状（如面色苍白、出汗、皮肤冷），都应进入快通道。具备以下特点之一的病人均应考虑为高危胸痛： 1.症状：持续进行性胸痛伴任何一项-呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，复发性胸痛。 2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难状。 3.神志：差于正常。 4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。 5.心电图：ST段抬高或压低，严重心律失常。 6.血氧饱和度小于90%。图1说明了急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序。图2说明了急性胸痛的急诊评估及处理流程。 图1急性胸痛社区医师或“120”系统医务人员的反应程序 急性胸痛或胸部不适 呼叫30分钟内到达 社区医院医师： “120”系统随车医务人员 检查生命体征 检查生命体征 稳定 不稳定 不稳定 稳定 10分钟内 立即抢救 转送，救治 稳定血压、呼吸后 途中获取简要病史、体检资料 有无以下病史、体征 *持续严重胸痛或重压感 30 15min以上伴出汗、 分 *呼吸﹥24次/分或严重 钟 呼吸困难 内 *心率﹤40次/分或 到 ﹥200mmHg， 医 四肢发麻，颈静脉怒张 院 *心电图：ST段压低或 上抬严重心律失常 *血氧饱和度﹤90% *神志差于正常，神志障碍 否 是 留观 立即救护车转送 救护车内处理 怀疑急性冠脉综合征 *阿司匹林嚼服300mg *吗啡 *抗焦虑药 *硝酸甘油（无低血压和心动过缓） *静脉通道 *心电监护 学会鉴别非缺血性胸痛高危病人 临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严重疾病